PADRONIZAÇÃO DA CONDUTA CLÍNICA E TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM HEPATOPATIA CRÔNICA

1. ASCITE

O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é a forma mais freqüente de descompensação do paciente com hepatopatia crônica. A ascite quando volumosa, pode provocar dificuldades respiratórias e precipitar o sangramento pelas varizes esofágicas. Portanto, todo paciente com quadro de ascite volumosa, deverá ser internado para tratamento, cuja conduta consiste basicamente de quatro fases, a seguir:

Fase I – Após a internação do paciente e enquanto se fazem os exames propedêuticos, para melhor avaliação do caso, mantém-se o paciente apenas com dieta assódica e restrição hídrica. Esta dieta deve conter um limite máximo de sódio de 40 mEq por dia, como composição intrínseca dos alimentos, e a ingesta líquida global é limitada em 1.000 ml nas 24 horas. Em caso de ascite muito volumosa, com distúrbios mecânicos dificultando a respiração, faz-se paracentese alívio, retirando-se dois a três litros de líquido ascítico. Durante esta fase, assim como nas subsequentes, verifica-se todas as manhãs, antes do desjejum, o peso dos pacientes, anotando-se também a diurese das 24 horas. Através destes dois parâmetros é possível avaliar se a internação, o repouso relativo, o afastamento de agentes tóxicos como álcool, a regularização dos hábitos alimentares com restrição sódica e hídrica conseguem, de per si, melhorar o quadro clínico através de aumento da diurese e perda de peso. Aguarda-se o início de resposta satisfatória por um período de cinco a sete dias. Os exames complementares realizados neste período consta no item 1.2, sendo que as dobagens de uréia, cretiniza e ionizaram são realizadas duas vezes pôr semana durante todo o tratamento e proteínas totais e frações seqüencialmente, conforme necessário. Caso ocorra resposta satisfatória, mantém-se o paciente neste esquema até a resolução completa de ascite. Não havendo diminuição de peso e aumento de diurese após cinco a sete dias de observação, passa-se para a fase seguinte, quando se inicia a administração de diuréticos.

• Durante a fase I de tratamento, os seguintes exames complementares serão realizados:

a) Sangue:

• Hemograma completo; Plaquetas; Tempo de atividade de Protrombina;
• Proteínas Totais e Frações; Ionograma; ALT (TGP); AST (TGO)
• Fosfatase Alcalina; Gama-GT; DHL; Glicose; Uréia; Creatinina; Amilase
• Mucoproteínas; Bilirrubinas
• Sorologia para VHB, VHC e VHD
• Hemocultura (em caso de febre)

b) Fezes

• Coprocultura (em caso de diarréia)

c) Líquido ascítico

• Proteínas totais e frações; Glicose; Mucoproteínas; Amilase; DHL
• Bacterioscopia
• Cultura e Antibiograma
• Citologia Oncótica
• Contagem de Leucócitos

Para coleta de líquido ascítico aplicar a seguinte metodologia

a) Paracentese diagnóstica nas primeiras 24 horas de internação;

b) Coletar 20 ml de líquido ascítico;

c) À beira do leito, colocar 8 ml do líquido coletado em um frasco de hemocultura;

d) Semear uma amostra do líquido em meio Agar-sangue e Mac Confey. Incubar em estufa a 37ºC, por 48 horas;

e) Fazer cultura, também em Agar chocolate e Agar sangue, em condições de anaerobióse, a 37ºC, por 48 horas;

f) Em frascos estéreis com citrato de sódio a 3,8%, na proporção 1:10 (5 ml de líquido ascítico + 0,5 ml de citrato de sódio) colocar 5 ml do líquido, para exame citológico;

g) O líquido ascítico para exame exame bacterioscópico será realizado através da centrifugação (3000 RPM) por 5 minuto. Preparar uma lâmina com o sedimento e corar pelo método de Gram, e outra, para a pesquisa de Barr, corada pelo método de Ziehl-Neelsen;

h) Colocar 5 ml do líquido em frasco estéril para a realização de exames bioquímicos;

i) Colocar 2 ml do líquido em frasco estéril para a pesquisa de células neoplásicas.

d) Urina:

• EAS,
• Sódio e Potássio na urina de 24 horas;
• Urinocultura (em caso de febre).

e) Raio X

• Tórax em AP e Perfil

Fase II – Administra-se espironolactona na dose de 150 mg/dia, durante período mínimo de seis dias. Caso ocorra aumento da diurese e perda de peso satisfatória (mínimo de 300g ao dia), mantém-se o paciente neste esquema. Se não ocorrer resposta terapêutica, passa-se para a fase seguinte.

Fase III – A dose de dose de espironolactona é aumentada para 300 mg/dia e aguarda-se resposta satisfatória por período mínimo de quatro dias. Caso haja finalmente a resposta esperada, nesta fase do tratamento, a dose de diuréticos é mantida até resolução completa da ascite. Se o paciente continuar sem perder peso, segue-se para a fase seguinte.

Fase IV – Mantendo-se a prescrição anterior de dieta assódica, restrição hídrica e 300 mg de espironolactona, associa-se furosemide por via oral, na dose de 40 mg/dia. Após dois dias de observação, não havendo resposta, dobra-se a dose de furosemide para 80 mg/dia.

RECOMENDAÇÕES

Se não for observada resposta terapêutica após este esquema de doses crescentes e posterior associação de diuréticos, o paciente é considerado refratário ao tratamento usual, devendo ser submetido ao tratamento de exceção. É importante frisar que, paralelamente a este tratamento diurético, administrar albumina humana EV, na dose de 20 g/dia durante três dias seguidos, sempre que a albumina plasmática estiver igual ou inferior a 2,5g%. Durante todo o tratamento, o

paciente é questionado e eventualmente vigiado quanto à possibilidade de estar ingerindo alimentos que contenham sal, sendo alertado e tomadas providências para que a dieta seja rigorosamente cumprida. O esquema terapêutico é suspenso caso ocorram complicações, como encefalopatia hepática, hemorragia digestiva, etc. Após redução, volta-se ao esquema interrompido.

4. ASCITE REFRATÁRIA OU RECIDIVANTE

Define-se como refratária a presença de ascite não responsiva ao repouso e a dieta com 500 mg de sódio/24 horas, associada ao uso de 400 mg de Espirolactona e 80 mg de Furosemida por dia ou severa presente em pacientes que desenvolveram complicações graves, mesmo em vigência de doses maiores de diuréticos.

Considera-se como recidivante o desenvolvimento de pelo menos três episódios de ascite em nove meses, em vigências de tratamento adequado com diuréticos e dieta hipossódica.

1. CONDUTA MÉDICA – TRATAMENTO DE EXCEÇÃO (PARACENTESE TOTAL)

Internação do paciente em caso de tratamento ambulatorial (não responsivo), ou quando internado e não apresentar resultados satisfatórios em todas as fases de tratamento (fases I a IV).

Submeter os pacientes a paracentese diagnosticada, excluindo os pacientes com Peritonite bacteriana espontânea (observar item 3).

Verificar antes da paracentese total, os seguintes parâmetros clínicos e laboratoriais:

1. Peso em jejum; Circunferência abdominal; Presença de edema periférico
2. Pressão arterial; Freqüência cardíaca
3. Hematócrito; Hemoglobina
4. Sódio; Potássio
5. ALT (TGP); AST (TGO); Uréia; Creatinina; Proteínas totais e frações
6. TAP; Plaquetas; TC e TS

A drenagem será feita no Centro Cirúrgico, registrando o volume drenado e o tempo despendido. Administrar 6g de Albumina humana por litro de líquido ascítico drenado, a uma velocidade de 40 gts/min., iniciando-se a infusão logo após o início da retirada do fluído ascítico. Após a drenagem, o paciente deverá retornar à Enfermaria.

No 3º dia pós-drenagem, reiniciar esquema diurético, com Espirolactona 200 mg dia, dividido em duas doses.

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) vem a ser infecção do fluído da ascite, sem haver um foco intra-abdominal aparente causal de infecção. A PBE apresenta variantes, e os seguintes critérios são utilizados para o diagnóstico:

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)

a) Cultura do líquido ascítico, com crescimento bacteriano;

b) Polimorfonucleases superior ou igual a 250 células por mm³, na ausência de fonte intra-abdominal de infecção.

Ascite Neutrofílica (AN)

a) Cultura do líquido ascítico, sem crescimento bacteriano;

b) Polomorfonucleases igual ou superior a 500 células por mm³, na ausência de fonte intra-abdominal de infecção;

c) Ausência de antibióticoterapia recente.

Bacterioascite (BA)

a) Cultura do líquido ascítico, com crescimento bacteriano;

b) Polimorfonucleases inferior a 250 células por mm³, na ausência de fonte intra-abdominal de infecção.

Caracterização Clínica

As formas clínicas de apresentação são muito variáveis, contudo os seguintes sinais e sintomas podem ser observados nos pacientes com hepatopatia crônica.

a) Dor abdominal, que se exacerba com a descompressão

b) Vômitos; Diarréia

c) Febre, calafrios

d) Aumento de ascite

e) Diminuição ou ausência dos ruídos hidroaéreos; Queda do estado geral

Diagnóstico (conduta)

Solicitar internação (sempre)

Recomenda-se a punção abdominal para obtenção do líquido ascítico.

Para a coleta do líquido ascítico, aplicar a mesma metodologia observada na padronização da conduta clínica da ascite (1.2, c).

Tratamento

Inicialmente a antibióticoterapia é empírica e a posteriori, se procederá o tratamento da PBE, segundo a(s) cepa(s) isolada(s).

Enquanto se aguarda o resultado do exame bacteriológico, inicia-se o tratamento com Cefalosporina de 3ª geração, exemplo:

Ceftriaxona: 2g/dia, 1 grama EV de 12/12 horas durante 5 (cinco) dias ou;

Cefotaxima 6g/dia, dividido em três doses, dividindo a metade da dose, em caso do paciente apresentar alterações da creatinina, manter o antibiótico, por 10 a 14 dias, até melhora do quadro clínico e laboratorial (com os neutrófilos no líquido ascítico, menor que 50% do valor inicial), após 48 horas no início da terapêutica.

Nestes pacientes, deverá ser iniciado albumina humana na dosagem de 1,5g por Kg no 1º dia e 1,0 g por Kg no 3º dia, sempre associado a Cefotaxima ou Ceftriaxona. Tal conduta é aplicada, como preventivo de Insuficiência Renal Aguda.