ABSCESSO HEPÁTICO
Maria Zeina Michilles Sampaio

“Não há cavidade no corpo que não possa ser atingida com uma agulha número 14 e um braço forte”.
Samuel Shem (1978)

INTRODUÇÃO

A amebíase é uma infecção causada pela Entamoeba histolytica, protozoário de distribuição universal que predomina em regiões tropicais e subdesenvolvidas, onde as condições sócio-econômicas e higiênico-sanitárias são precárias. Pode cursar com infecções diarréicas agudas ou crônicas, ou ainda evoluir com gravidade e comprometimento de outros órgãos como fígado, pulmões, cérebro e pele. A manifestação mais freqüente da sua forma extra-intestinal é o abscesso hepático.

A infecção pela E. histolytica representa, ainda hoje, grande problema de saúde pública. Sua freqüência atinge 10% da população mundial, e 10% destes desenvolvem formas invasivas. A prevalência em regiões tropicais é de 50% da população. Na Amazônia, o comportamento da amebíase é diferente se comparada às outras regiões do Brasil. Na FMT/IMT-AM, foram relatados 170 casos de abscesso hepático no período de abril/1992 a julho/2000, sendo 43,7% deste de etiologia amebiana.

Os agentes infecciosos envolvidos na gênese dos abscessos piogênicos ou mistos podem ser germes aeróbios (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Citrobacter, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Yersinia) ou anaeróbios (estreptococos anaeróbios, estreptococos microaerófilos, Bacterioides, Fusobacterium, Clostridium e Actinomyces).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Caracteriza-se classicamente pela tríade de dor localizada em hipocôndrio direito, febre (moderada a alta) e hepatomegalia. Na maioria dos pacientes o início do quadro pode ser insidioso. Predomina no sexo masculino (81,7%), na faixa etária de 30 a 50 anos. Metade dos casos apresentam história prévia de doença intestinal, sendo a ameba encontrada nas fezes em apenas 10% a 20% dos casos.

Associam-se ao quadro doloroso calafrios, mal estar geral, anorexia, emagrecimento, tosse não produtiva e inapetência.

Ao exame físico, o paciente apresenta-se toxemiado, com palidez cutâneo-mucosa, febril, com dor à palpação do hipocôndrio direito e hepatomegalia. O sinal de Torres-Homem está presente. Nos pulmões, podem ser encontrados estertores ou murmúrio vesicular diminuído na base direita.

SINAIS CLÍNICOS ASSOCIADOS AO ABSCESSO HEPÁTICO

SINAIS
FREQUÊNCIA (%)
Hepatomegalia dolorosa
51-92
Dor no hipocôndrio direito
41-72
Icterícia
23-43
Sinais pulmonares
11-48
Esplenomegalia
21-24
Massa abdominal
17-18

O diagnóstico essencialmente clínico do abscesso hepático, em um primeiro momento, é difícil e até subjetivo, já que um número muito grande de doenças fazem diagnóstico diferencial com os abscessos, por exemplo: neoplasias, cisto hidático, pneumonia de base direita, colecistite, obstrução por Ascaris Lumbricoides em vias biliares, entre outros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ABSCESSO AMEBIANO E PIOGÊNICO

CARACTERÍSTICA CLÍNICA
ABSCESSO AMEBIANO
ABSCESSO PIGÊNICO
Idade (anos)
20 a 40
>50
Razão M:F
10:1
1:1
Número de lesões
Única
Múltiplas
Localização
Lobo direito
Qualquer localização
Viagem à área endêmica
Sim
Não
Diabete melito
Sim
Não
Alcoolismo
Sim
Não
Icterícia
Incomum
Comum
Prurido
Incomum
Comum
TGP elevada
Incomum
Comum
FAL/YGT elevadas
Comum
Comum
Hemocultura positiva
Não
Sim

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Os achados laboratoriais em pacientes portadores de abscessos hepáticos são os mais variáveis possíveis. Ao primeiro exame, nota-se leucocitose com neutrofilia (geralmente abaixo de 15.000 céls./mm3), anemia normocrômica, elevação importante das enzimas colestáticas (FAL e YGT) e elevação moderada das transaminases e bilirrubinas. O prolongamento do TAP e a diminuição da albumina sérica são achados freqüentes, tanto nos abscessos piogênicos como nos amebianos.

Com relação à confirmação etiológica dos abscessos, inicialmente devemos incluir como rotina, além dos exames acima citados, a hemocultura (duas amostras), semeada em meios seletivos para aeróbios e anaeróbios. As hemoculturas revelam-se positivas em 30%-60% dos pacientes, confirmando assim a etiologia bacteriana ou mista. Raramente observamos hemocultura positiva na amebíase hepática. Em caso positivo, provavelmente ocorreu super-infecção bacteriana, caracterizando assim os abscessos mistos (amebiano/piogênico).

Os exames de imagem são de fundamental importância para o diagnóstico preciso dos abscessos hepáticos e definem diretamente a conduta terapêutica a ser utilizada. A ultrassonografia do abdome superior é o método de escolha devido a sua eficiência e acessibilidade. De acordo com a fase evolutiva, pode-se observar diferentes padrões ecográficos:

Hepatite amebiana (fase pré-supurativa), quando se observa parênquima hepático normal ou discreta zona hipoecogênica sem limite com o parênquima adjacente normal;

Necrose amebiana, apresentando cavidade com conteúdo necrótico hipoecogênico ou ainda, mais tardiamente, uma cavidade de conteúdo líquido, anecóico e sem cápsula verdadeira.

A tomografia computadorizada apresenta eficácia de 95% e se iguala à Ultrassonografia, devendo permanecer indicada para os casos cuja ecografia não foi conclusiva. A radiografia de tórax pode revelar elevação da cúpula diafragmática direita, eventuais infiltrados do lobo inferior, atelectasias laminares e/ou derrame pleural.

O diagnóstico definitivo dos abscessos amebianos está na presença de trofozoítos de Entamoeba histolytica no material aspirado, com positividade em até 50% dos casos. A pesquisa da ameba neste material é realizada a fresco ou por coloração com iodo e hematoxilina férrica, melhorando-se a sensibilidade quando são aspiradas as paredes do abscesso. Com relação ao aspecto físico do líquido aspirado, observa-se nas infecções hepáticas piogênicas um aspecto purulento e fétido (esverdeado nas infecções por anaeróbios), enquanto na infecção de origem amebiana, este material é bastante viscoso, inodoro, de coloração variada, tendendo para o marrom claro ou escuro, semelhante a bebida achocolatada.

Quando disponível, a sorologia para ameba deverá ser realizada, pois aumenta a especificidade do diagnóstico.

TRATAMENTO

Drenagem percutânea por agulha de Shiba ou cateter (sempre do maior abscesso), após marcação da melhor via de acesso na pele com a ultrassonografia. O procedimento deve se dar preferencialmente em ambiente estéril e realizado por pessoas com experiência. A drenagem está indicada quando o volume estimado do abscesso, à ultrassonografia, ultrapassa 150 cm3 ou quando não há diminuição do tamanho do abscesso apenas com o uso de antibióticos. O material drenado deve ser enviado com rapidez para os Laboratórios de Bacteriologia e Parasitologia, para o diagnóstico microbiológico.

A drenagem cirúrgica aberta é raramente indicada, e está reservada somente aos pacientes com múltiplos abscessos, abscesso único volumoso (especialmente quando se localiza no lobo esquerdo do fígado), falhas na drenagem percutânea ou ruptura espontânea. O tratamento antibiótico empírico visa as bactérias Gram-negativas (anaeróbias e aeróbias), Gram-positivas e a Entamoeba histolytica.

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DOS ABSCESSOS HEPÁTICOS

TIPO DE ABSCESSO
ESQUEMA
Piogênico ou misto Cefalotina (150-200mg/mg/dia IV 6/6h) +
Gentamicina (3 - 5 mg/kg/dia IV ou IM 1x/dia) +
Metronidazol (35 mg/kg/dia IV ou VO, 8/8h ou 12/12h)
Amebiano Metronidazol 750mg VO ou 500mg IV (35-50 mg/kg/dia) 8/8h ou
Tinidazol (2g VO 1x/dia) ou
Secnidazol (500mg VO 8/8h)

Quando disponível, a segunda opção para abscesso piogênico é ampicilina/sulbactam (3g IV 6/6h) e para abscesso misto ampicilina/sulbactam (3g IV 6/6h) + metronidazol.

Para completar o tratamento amebicida, deve-se associar drogas de ação intraluminal, como: Etofamida (Kitnos®) 200 mg (ou 15mg/kg/dia) VO, de 8/8 horas, por 5 dias ou Teclosan (Falmonox®) 100 mg (ou 25mg/kg/dia) VO, de 8/8 horas, por 5 dias.

A duração do tratamento com antibióticos é empírica e sempre está relacionada à resposta clínica e laboratorial, geralmente em torno de três a quatro semanas. A necessidade de hospitalização existe apenas quando o paciente tem sinais de toxemia ou o volume do abscesso é muito grande, inspirando cuidados quanto à sua ruptura.

Nas demais situações, o paciente poderá ser tratado e acompanhado ambulatorialmente. Os critérios de cura são melhora clínica e redução do volume do abscesso à ultrassonografia, que deve ser repetida semanalmente.

LEITURA SUGERIDA

1. FONSECA J.C.F. Abscessos hepáticos. In: PARISE E.R., PORTA G. (eds.) Manual de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Hepáticas: Editora Francolor 1999: 249-256.

2. HUGHES, M. A.; PETRI Jr, W. A. Amebic liver abscess. Infect Dis Clin North Am, v. 14, n. 3, p.565-82, 2000.

3. LI, E.; STANLEY Jr, S. L. Protozoa. Amebiasis. Gastroenterol Clin North Am, v. 25, n. 3, p.471-92, 1996.

4. RALLS, P. W. Inflammatory disease of the liver. Clin Liver Dis, v. 6, n. 1, p.203-25, 2002.

5. STANLEY, S. L. Pathophysiology of amoebiasis. Trends Parasitol, v. 17, n. 6, p.280-5, 2001.

6. JOHANNSEN, E. C.; SIFRI, C. D.; MADOFF, L. C. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am, v. 14, n. 3, p.547-63, 2000.