ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS
Alcidéa Rêgo Bentes de Souza
Antônio Magela Tavares
Paulo F.Bührnheim (In Memoriam)

“Perguntou o Senhor Deus à mulher: Que é isto que fizeste? Respondeu a mulher: A serpente enganou-me e eu comi. Então o Senhor Deus disse à serpente: Porquanto fizeste isso, maldita serás tu dentre todos os animais domésticos e dentre todos os animais de campo; sobre o teu ventre andarás e pó comerás todos os dias da tua vida. Porei inimizade entre ti e a mulher, e entre a tua descendência e a sua descendência; esta te ferirá a cabeça e tu lhe ferirás o calcanhar”.

Gênesis 3: 13-15

INTRODUÇÃO

Os acidentes por serpentes são os mais observados na Região Amazônica. A identificação da serpente causadora do acidente ofídico pode ser muito importante para orientar a conduta médica e a prescrição do soro mais conveniente.

Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifício entre os olhos e a fossa nasal, a denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peçonhenta. As duas serpentes mais freqüentemente encontradas em nosso meio são dos gêneros:

Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca ou surucucu. Causam a maioria dos acidentes na Amazônia e também na região de Manaus e municípios vizinhos. Os triângulos do padrão do colorido do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para cima.

Lachesis sp.: uma só espécie é conhecida e é popularmente chamada de surucucu ou surucucu-pico-de-jaca. São de hábitos umbrófilos e raramente se afastam muito da mata. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes têm o vértice voltado para baixo.

Se a serpente tiver padrão de colorido em anéis transversais pretos, vermelhos e/ou brancos, pode tratar-se de uma coral peçonhenta, do gênero Micrurus (elapídeo), com várias espécies (quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofídico na Região Amazônica.

Se a serpente trazida pelo acidentado não apresentar padrão de colorido em faixas transversais pretas, vermelhas e/ou brancas, nem tiver fosseta loreal, trata-se de animal não perigoso para o homem em termos de peçonha.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ACIDENTE BOTRÓPICO: o veneno botrópico tem ação proteolítica, coagulante e hemorrágica e os acidentes podem ser classificados em:

Os acidentes botrópicos são os mais freqüentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicações no local da picada.

ACIDENTE LAQUÉTICO: o veneno laquético tem ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurológica (vagal) e os acidentes (pequeno número de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em:

ACIDENTE ELAPÍDICO: todo acidente causado pelo gênero Micrurus (coral verdadeira) é considerado potencialmente grave (acidente elapídico). As manifestações clínicas suspeitas são: dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vômitos, fraqueza muscular, ptose palpebral, oftalmoplegia, face miastênica, dificuldade para manter a posição ereta, mialgia localizada ou generalizada, disfagia e insuficiência respiratória aguda. Se o paciente não trouxe o animal, mas refere ter sido mordido por serpente com anéis coloridos, mesmo estando assintomático deverá permanecer em observação por, no mínimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir tardiamente. Algumas complicações são muito freqüentes nos pacientes vitimados de acidente ofídico:

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico do acidente ofídico é essencialmente clínico, baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante, classificação da serpente por um funcionário da Gerência de Animais Peçonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeção da lesão.

Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioquímica do sangue (uréia, creatinina, CPK, DHL, TGO, potássio) e EAS.

TRATAMENTO

O soro antibotrópico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofídicos botrópicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roça, ambientes urbanos, ruas, praças, etc). Fazer soro antibotrópico-laquético (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primária (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestação clínica de estimulação vagal, pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laquético. O soro anti-laquético (SAL) puro raramente está disponível. Todo paciente com clínica de envenenamento elapídico deverá receber soro anti-elapídico (SAE).

MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO

1 - Dieta oral zero até segunda ordem (ou até término da soroterapia)
2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-ofídico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito
8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial)
9 - Sinais vitais a cada 10 minutos

DOSAGEM DE SORO ANTI-OFÍDICO ESPECÍFICO

ACIDENTE
LEVE
MODERADO
GRAVE
Botrópico 05 amp. de SAB 08 amp. de SAB 10 amp. de SAB
Laquético 05 amp. de SAL ou SABL 10 amp. de SAL ou SABL 20 amp. de SAL ou SABL
Elapídico - 10 amp. de SAE

Os pacientes vitimados de acidente por animais peçonhentos deverão permanecer em observação no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um período mínimo de 24 horas e os exames complementares serão repetidos 24 horas após a administração do soro heterólogo.

Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatório no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC, TAP e creatinina estiverem normais. Neste caso, encaminhar ao Ambulatório da FMT/IMT-AM, para acompanhamento. Caso contrário, internar o paciente em uma das enfermarias.

CUIDADOS GERAIS:

1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alteração do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver normalização deste e suspeita de infecção secundária, realizar compressas normas;
4. A analgesia poderá ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poderá ser usado Tramadol (100mg IV até 4/4h);
5. Os curativos serão feitos apenas com SF0,9% e solução antisséptica, devendo-se evitar a oclusão;
6. Fazer a profilaxia para tétano, conforme a recomendação vigente.

OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

ACIDENTES ESCORPIÔNICOS: os escorpiões são animais de terra firme, com preferência por ambientes quentes e áridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espécies. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpiões. Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposição. Alguns se enterram no solo úmido da mata ou areia. Podem viver no peridomicílio ocultados por entulhos. O gênero Tityus é o mais rico em espécies, que ocorrem desde o sul dos EUA até a Argentina. No Amazonas, os acidentes são causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem em maior freqüência em indivíduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades. Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianças menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. Nesses casos é fundamental a precocidade do atendimento e rápida instituição da terapêutica com o soro anti-escorpiônico. O veneno tem ação neurotóxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurogênico. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia, mas podem apresentar náuseas, vômitos, agitação psicomotora, sudorese, hipotermia, hipotensão ou hipertensão arterial e dispnéia. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulsões, edema, dislalia ou diplopia), insuficiência renal ou edema agudo de pulmão. O uso do soro anti-escorpiônico (SAEs) deve seguir as mesmas orientações do uso de outros soros heterólogos.

ARACNEÍSMO: são acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes são notificados nas Regiões Sudeste e Sul. O tratamento específico é dispensável na maioria dos casos, sendo, portanto, restrita a sua indicação. As aranhas são animais de hábitos noturnos, sendo causas de acidentes no peri e intradomicílio, onde co-habitam com o homem. Os principais gêneros são: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viúva-negra) e Lycosa (tarântula). Merece destaque o gênero Loxosceles, que é uma aranha pequena, doméstica, sedentária e mansa, agredindo apenas quando é espremida contra o corpo. Causam acidentes graves, com aspecto necrosante, devido à ação proteolítica do veneno. A lesão é evidenciada até 36 horas após a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com áreas isquêmicas entremeadas de áreas hemorrágicas. Pode evoluir para necrose seca e úlcera de difícil cicatrização. Paciente portador de deficiência de G6PD podem apresentar febre, anemia e hemoglobinúria. O tratamento deverá contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxoscélico (5 a 10 ampolas IV).

ICTISMO: são os acidentes causados por peixes. São muito comuns na Região Amazônica, especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema, sudorese, náuseas e vômitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com água ou SF0,9% e imersão em água morna (a ictiotoxina é termolábil). Na persistência de dor pode-se usar Tramadol. Pode ser necessário debridamento cirúrgico da lesão, com posterior profilaxia para tétano.

HIMENOPTERISMO: são os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e formigas. As manifestações clínicas são conseqüentes à ação da peçonha contida no ferrão. Pode ter uma ação bloqueadora neuromuscular e hemolítica (observada em casos de picadas múltiplas). Após a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor, agitação, metemoglobinúria, icterícia, insuficiência renal aguda e ainda choque anafilático. A conduta consiste em observar os sinais vitais, promover analgesia sistêmica ou local, utilizar anti-histamínicos por 3 a 5 dias e retirar os ferrões por raspagem (bisturi, lâmina de barbear ou faca) para evitar a inoculação do veneno neles contido.

ERUCISMO: são acidentes causados por lagartas e taturanas com pêlos urticantes que, ao serem tocados, liberam substância tóxica semelhante à histamina e serotonina. Ocorre dor local por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, náuseas, e vômitos e hiperalgesia. Há lagartas que podem causar acidentes hemorrágicos (Lonomia sp.). O tratamento é sintomático, com analgesia e anti-histamínicos. O soro anti-lonômico não está disponível em nosso meio.

LEITURA SUGERIDA

1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAÚJO, F.A.A.; et al. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Fundação Nacional de Saúde. Ministério da Saúde: 131p., 1988.

2. SOUZA, A.R.B.; BÜHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laquético atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999.

3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificação da serpente. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências da Saúde/Universidade do Amazonas, Amazonas.

4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peçonhentos: manual de rotinas. Belém, Editora Universitária. 40 p., 2000.