ANTIMICROBIANOS
Eucides Batista da Silva

“O jovem médico começa a vida com vinte drogas para uma doença, já o velho médico termina sua vida com uma única droga para vinte doenças”.
William Osler (1903)

INTRODUÇÃO

Os antimicrobianos são drogas que têm a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infecções microbianas sensíveis.

Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos antimicrobianos:

Espectro de ação é o percentual de espécies sensíveis (número de espécies/ isolados sensíveis);

Potência ou concentração inibitória mínima (MIC, MIC50, MIC90) é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência.

Estes conceitos devem sempre ser exercitados na prática clínica diária. Quando se conhece a etiologia da doença, deve-se prescrever sempre drogas de menor espectro e maior potência. A meningococcemia, por exemplo, é uma infecção muito grave, entretanto, não há necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua potência, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de sepse grave, sem definição etiológica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prováveis.

Os antimicrobianos podem ser classificados de várias maneiras, considerando seu espectro de ação, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo químico ao qual pertencem e o mecanismo de ação.

CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

O uso de antimicrobianos exerce sempre um efeito de pressão seletiva sobre os microorganismos envolvidos, de modo a causar dois efeitos possíveis:

Eliminação dos patógenos sensíveis e recolonização por cepas resistentes, não formando vazio ecológico;

Indução de resistência nos patógenos envolvidos e remanescentes.

PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA

INDICAÇÃO

A indicação de um antimicrobiano está condicionada ao diagnóstico de uma infecção cuja etiologia seja sensível aos antimicrobianos. Infecções virais, por exemplo, não respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre não é sinônimo de infecção: doenças não-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar febre sem a presença de uma infecção. Anamnese e exame físico detalhados são usualmente suficientes para o diagnóstico clínico de um processo infeccioso. A história epidemiológica tem importância fundamental e muitas vezes define a etiologia.

IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS PORTAS DE ENTRADA

COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO PARA CULTURA

Coletar os materiais biológicos (sangue, urina, fezes, secreções, escarro, líquido ascítico/pleural, líquor), de acordo com o diagnóstico clínico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem definição diagnóstica.

ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIMICROBIANO

Como no primeiro atendimento usualmente não se conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar sempre responder sempre as seguintes questões:

• Trata-se realmente de uma infecção?
• É uma infecção comunitária ou hospitalar?
• Qual o foco?
• Qual a faixa etária do paciente?
• Quais as condições predisponentes?
• Qual a gravidade da infecção?
• Como estão as funções hepática e renal?
• Em paciente do sexo feminino, verificar gravidez.

AVALIAÇÃO CLÍNICA DA EVOLUÇÃO DO QUADRO INFECCIOSO

A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro clínico. A avaliação deve procurar observar a evolução da intensidade dos sinais e sintomas e o aparecimento de novos focos.

AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA E ANTIBIOGRAMA

Lembrar que o antibiograma é um exame in vitro. A análise deve sempre considerar a evolução do quadro clínico. Os casos de evolução desfavorável devem ter no antibiograma uma orientação para redirecionamento da terapia.

CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL

• Ação bactericida;
• Espectro o mais específico possível;
• Menor MIC;
• Maior nível no local da infecção;
• Melhor comodidade posológica;
• Compatível com o estado clínico do paciente;
• Menos tóxico;
• Mais barato.

POSOLOGIA

As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em presença de hipotensão ou hipoperfusão tecidual, não fazer administração intramuscular. Do ponto de vista técnico pode-se afirmar que o tratamento das infecções deve ser feito com doses que atinjam níveis maiores de concentração inibitória mínima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir níveis maiores que a concentração bactericida mínima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos devem ser mantidos por dois a três dias após terem cessado todos os sintomas.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

São situações em que a prescrição dos antimicrobianos deve ser adaptada às condições do paciente, como na insuficiência renal, insuficiência hepática, interação com outras drogas, gestação, lactação, recém-nascidos ou idosos.

AJUSTE DO ANTIMICROBIANO NA INSUFICIÊNCIA RENAL

O ajuste pode ser feito de duas formas: diminuindo-se as doses do medicamento ou aumentando o intervalo entre as doses. Em ambos os casos o clearance de creatinina estimado é o parâmetro que deve ser utilizado para cálculo do ajuste.

CÁLCULO DO CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO

Clearence de Creatinina (ml/min) = (140-idade) x (Peso)/Creatinina sérica x 72

Obs.: Se mulher, multiplicar o resultado por 0,85

Utilizando-se a dose fracionada de aminoglicosídeo, empiricamente, pode ser calculado o intervalo entre as semanas. Este cálculo é feito multiplicando-se o valor da creatinina sérica por uma constante para se calcular o intervalo das doses:

Gentamicina = Creatinina sérica multiplicada por 8

Amicacina = Creatinina sérica multiplicada por 9

FATORES DE RISCO DE NEFROTOXICIDADE DOS AMINOGLICOSÍDEOS

CRITÉRIOS PARA ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

Em situações especiais, torna-se necessária a associação de dois ou mais antimicrobianos a fim de se obter ação sinérgica entre os mesmos, ampliação do espectro de ação ou ainda melhor proteção de pacientes com imunodepressão. As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes características: ação bactericida, mecanismo de ação diferente, espectro específico e menor custo.

LEITURA SUGERIDA

1. TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3a ed. São Paulo: Editora atheneu, 2001. 1. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiológica. Manaus: Gráfica Máxima, 2002.

2. PATTERSON, J. E. Extended spectrum beta-lactamases: A therapeutic dilemma. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 10, p.957-9, 2002.

3. BAUGHMAN, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002.

4. PARADISI, F.; CORTI, G.; SBARAGLI, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002.

5. LARSON, L. L.; RAMPHAL, R. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.189-94, 2002.

6. ACAR, J. F. Resistance mechanisms. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.184-8, 2002.

7. GOULD, I. M. Antibiotic policies and control of resistance. Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 4, p.395-400, 2002.

8. ANDES, D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.165-72, 2001.

ANTIMICROBIANOS DE USO CLÍNICO

Legenda: Amp. = ampola; Fr. = frasco; Fr.-amp. = frasco ampola; Cáps = cápsulas; Comps.=comprimidos; Susp.=suspensão; VO=via oral; IV=intravenoso; IM=intramuscular; AD=adultos; SMX=sulfametoxazol