DENGUE
Maria Paula Gomes Mourão
Wilson Duarte Alecrim
Bernardino Cláudio de Albuquerque
Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda

"Certamente você poderia ouvir meu chamado de amor… mesmo delirando pela febre do vírus do dengue".
Anônimo

INTRODUÇÃO

Desde 1998, temos observado o aparecimento de grande número de casos de dengue na cidade de Manaus e em outros municípios do Estado do Amazonas. Desde Janeiro de 2001, apareceram os primeiros casos de febre hemorrágica do dengue, com letalidade muito baixa, em função das medidas de controle e assistência aos pacientes com síndrome febril hemorrágica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Deve-se considerar suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo, com duração máxima de 10 dias e, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração e exantema. O paciente com suspeita de dengue poderá, entretanto, apresentar-se sob a forma de:

GRUPO A: Síndrome febril aguda ou síndrome febril exantemática aguda (quadro febril agudo acompanhado apenas de sinais e sintomas inespecíficos);

GRUPO B: Síndrome febril hemorrágica aguda (quadro febril agudo acompanhado de manifestações hemorrágicas induzidas ou espontâneas);

GRUPO C: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de alerta (quadro febril agudo, com ou sem manifestações hemorrágicas, acompanhado de pelo menos um dos sinais de alerta);

GRUPO D: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de choque (quadro febril agudo, com ou sem manifestações hemorrágicas, acompanhado de sinais de falência circulatória, como hipotensão, pulso débil, taquisfigmia, taquicardia, taquipnéia, sudorese fria, oligúria ou desorientação).

Lembrar sempre que o dengue é uma doença muito dinâmica e que pacientes inicialmente classificados como Grupo A podem rapidamente evoluir para os Grupos B ou C, da mesma forma que pacientes dos Grupos B e C podem evoluir em poucas horas para o Grupo D. Desta forma, a atenção médica continuada e a orientação cuidadosa do paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta são decisivos para a identificação precoce das formas graves.

Todos os pacientes com síndrome febril aguda indiferenciada ou febril aguda hemorrágica e que procedem de áreas malarígenas (periferia e área rural de Manaus, demais municípios e Estados da Amazônia Brasileira), devem ser inicialmente testados para malária através do exame de gota espessa (pesquisa de plasmódio).

Alguns conceitos clínico-laboratoriais são de fundamental importância para o correto manejo dos pacientes com suspeita de dengue. São eles:

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A confirmação laboratorial é realizada pela Gerência de Virologia (Núcleo de Arbovirologia).

Os métodos laboratoriais atualmente empregados para diagnóstico de dengue são o isolamento viral em culturas celulares (C6/36), o MAC-ELISA, o ELISA de inibição e a inibição da hemaglutinação. A escolha do(s) método(s) a ser(em) realizado(s) em cada caso fica a critério da Gerência de Virologia, com base nas informações fornecidas pelo requisitante. O isolamento viral deverá ser feito até o quinto dia de doença e a sorologia após este período. Para a realização de tais exames, é necessário que se preencha um formulário específico da Gerência de Virologia (Núcleo de Arbovirologia).

TRATAMENTO

GRUPO A: Síndrome febril aguda ou síndrome febril exantemática aguda (dengue clássico)

GRUPO B: Síndrome febril hemorrágica aguda (dengue com manifestações hemorrágicas ou FHD graus I e II)

GRUPO C: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de alerta (febre hemorrágica do dengue graus III e IV)

SOLUÇÃO GLICO-FISIOLÓGICA PARA HIDRATAÇÃO VENOSA DE CRIANÇAS COM SUSPEITA DE FHD

Soro glicosado 5% 500ml
Cloreto de Sódio (NaCl) 10% 22ml

 

Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento adequado da requisição de exames.

GRUPO D: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de choque (síndrome do choque do dengue)

Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento adequado da requisição de exames.

HIDRATAÇÃO VENOSA EM PACIENTES COM SÍNDROME DO CHOQUE DO DENGUE

FASE DO CHOQUE TIPO DE LÍQUIDO TAXA DE INFUSÃO
Fase inicial SF 0,9% ou Ringer Lactato 30ml/kg/h
Segunda fase SF 0,9% ou Ringer Lactato 30ml/kg/h
Choque refratário SF 0,9% ou Ringer Lactato + Plasma preservado ou albumina 20% 30ml/kg/h 10 a 20 ml/kg/h
Manutenção SF 0,9% ou Ringer Lactato 10 a 20 ml/kg/h

 

A plaquetopenia observada no dengue parece dever-se predominantemente a mecanismo auto-imune. A transfusão de concentrado de plaquetas deve ser realizada somente em caso de sangramento que comprometa a hemodinâmica. Os pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000/mm3 não deverão fazer uso de quaisquer medicações de administração intramuscular.

Diante da suspeita de dengue, os derrames cavitários (ascite, derrame pleural e derrame pericárdico) não devem ser puncionados devido ao grande risco de precipitar hemorragias.

Os critérios de alta para pacientes em observação ou hospitalizados são: ausência de febre durante 24 horas (sem uso de antitérmicos); melhora substancial do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação ou acima de 50.000/mm3; estabilização hemodinâmica por 48 horas; re absorção de derrames cavitários.

Os pacientes hospitalizados devem seguir em acompanhamento ambulatorial por, no mínimo, duas semanas.

Pacientes hipertensos, diabéticos, asmáticos, gestantes, lactentes, idosos, portadores de doenças crônicas e os que sabidamente apresentaram dengue prévio devem ser avaliados cuidadosamente devido ao maior potencial de desenvolverem as formas graves da doença.

Pacientes cardiopatas em uso profilático de derivados do ácido acetil-salicílico ou outros anti-agregantes plaquetários devem ser orientados a suspender suas medicações apenas se apresentarem plaquetopenia acentuada (<50.000/mm3) ou fenômenos hemorrágicos de grande magnitude. A re introdução dos mesmos poderá ser efetuada quando da normalização das plaquetas.

As drogas anti-inflamatórias não hormonais, como o diclofenaco, devem ser evitadas ao máximo pelo risco de agressão à mucosa gástrica e precipitação de hemorragia digestiva.

A prova do laço, ainda que possua baixa sensibilidade, é um importante recurso diagnóstico dos pacientes com tendência a hemorragias, portanto, deve ser realizada rotineiramente no atendimento aos casos suspeitos. Lembrar, entretanto, que os pacientes com hemorragias espontâneas não precisam fazer a prova do laço.

Qualquer intercorrência ou situação não contemplada nesta rotina, em relação aos pacientes com dengue, deverá ser comunicada imediatamente à Gerência de Virologia.

LEITURA SUGERIDA

1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilância Epidemiológica. 2002. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.

2. PRATA, A.; ROSA, A.P.A.T.; TEIXEIRA, M.G.; et al. Condutas terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. Informe Epidemiológico do SUS, v. 6, n. 2, p. 87-101,1997.

3. TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z. Epidemiologia e medidas de prevenção do dengue. Informe Epidemiológico do SUS, v. 8 n. 4, p. 5-33, 1999.

1. SERUFO, J. C.; NOBRE, V.; RAYES, A., et al. Dengue: A new approach. Rev Soc Bras Med Trop, v. 33, n. 5, p.465-76, 2000.