DIFTERIA
Vânia Mesquita Gadelha Prazeres

"Deve ser considerado como certo que os produtos tóxicos, e não os próprios bacilos, é que invadem os tecidos na difteria. Este fato sugere que as lesões em geral são resultado de um veneno solúvel difundido por todo o corpo".
William Henry Welch (1892)

INTRODUÇÃO    

A difteria é uma doença infecto-contagiosa aguda, causada por um bacilo Gram-positivo, o Corynebacterium diphteriae, caracterizada pela presença de pseudomembrana aderente de coloração cinza ou branca no sítio da infecção. A produção de exotoxina pelo microorganismo determina o aparecimento de sintomas sistêmicos, através da disseminação hematogênica e linfática. O ser humano é o único reservatório do C. diphteriae.

A transmissão se dá por contato direto com gotículas respiratórias pela fala, tosse ou espirro. Pode haver transmissão também por contato direto nas formas cutâneas. O período de incubação é de 2 a 7 dias.

Geralmente, temos visto casos da doença em pessoas com vacinação incompleta ou sem vacinação, especialmente em adolescentes que não fizeram a dose de reforço.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Evolui com início insidioso, febre baixa, taquicardia com temperatura axilar normal ou hipotermia, adenopatia cervical, rinite (pseudomembrana aderente ao septonasal); faringoamigdalite (pseudomembrana aderente, recobrindo tonsilas, paredes faringeanas, extendendo-se à úvula e palato mole, ou descendo à laringe e traquéia, sangrantes quando removidas); nos quadros graves há toxemia, halitose intensa, adenopatia cervical importante com edema periganglionar (pescoço de touro), hipotermia, taquicardia e CIVD.

As principais complicações são: paralisia do véu palatino (imediata), miocardite (no final da primeira semana de doença); neurite (na terceira semana de doença, podendo ocorrer três meses após a manifestação inicial).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O hemograma apresenta-se com leucocitose discreta ou leucopenia com desvio à esquerda ou leucocitose mais acentuada nas formas graves. O diagnóstico microbiológico específico é de fundamental importância, devendo o material ser colhido com swab e realizada a cultura. Preferencialmente, a coleta deve ser feita antes da instituição da antibioticoterapia.

A coleta deve ser feita da seguinte maneira: identificar os tubos; introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo, com o mesmo swab fazer o mesmo procedimento na outra narina; introduzir o segundo swab ao redor da pseudomembrana com cuidado para não removê-la (a remoção da pseudomembrana leva ao aumento da absorção da toxina), o material deve ser encaminhado imediatamente ao Laboratório de Microbiologia.

Não excluir o diagnóstico de difteria se há forte suspeita clínica e o exame bacteriológico for negativo.

TRATAMENTO

Qualquer suspeita requer providências imediatas, quais sejam:

MEDIDAS GERAIS:

Comunicar imediatamente ao Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública da FMT/IMT-AM;

Imediata hospitalização em isolamento, com precauções universais e ênfase no uso de máscara facial;

Repouso no leito;

Alimentação por gavagem, quando necessário;

Aspiração de vias aéreas com cuidado.

O antibiótico é usado por 14 dias: penicilina G cristalina (100.000-150.000 UI/kg/dia IV 4/4h) ou penicilina G procaína (50.000 UI/kg/dia IM 12/12h) ou eritromicina (40-50 mg/kg/dia VO 6/6h, máximo de 2g/dia).

A soro anti-diftérico não deve ter sua administração retardada, especialmente nos casos com intensa toxemia. Apenas nos casos leves pode-se esperar o resultado da pesquisa direta do material colhido pelo swab.

MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO

  1. Dieta oral zero até segunda ordem (ou após término da soroterapia)
  2. Instalar acesso venoso com cateter em Y
  3. Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
  4. Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
  5. Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
  6. Soro anti-diftérico (ver dose na tabela abaixo)
  7. Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito
  8. Sinais vitais a cada 10 minutos

DOSES RECOMENDADAS DE SORO ANTI-DIFTÉRICO

GRAVIDADE
DIFTERIA
DOSE
Leve
Nasal localizada ou cutânea
20.000 UI
Moderada
Faringoamigdaliana
(doença com evolução<48h)
20.000-40.000 UI
Severa
Tipos combinados ou com membrana extensa
(doença com evolução>48h)
40.000-80.000 UI
Maligna
Membrana extensa, toxemia acentuada ou edema de pescoço
(doença com evolução>48h)
80.000-120.000 UI

 

LEITURA SUGERIDA

1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilância Epidemiológica. 2002. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.

2. SCHEIFELE, D. W. Vaccines for prevention of head and neck infections. Infect Dis Clin North Am, v. 2, n. 1, p.85-98, 1988.