ENDOCARDITE INFECCIOSA
Vera Márcia Fonseca de Queiroz Silva

“Uma das características mais importantes da endocardite e para a qual menos atenção se dá é a ocorrência de manchas efêmeras de um eritema nodular doloroso, especialmente na pele das mãos e dos pés, do francês nodosités cutanées éphemères… A situação mais comum é a presença destas manchas próximo à ponta dos dedos, que podem estar ligeiramente edemaciados”.
William Osler (1909)

INTRODUÇÃO

Endocardite infecciosa (EI) é a infecção microbiana do revestimento endotelial do coração. A lesão característica de endocardite é a vegetação, um coágulo de plaquetas e fibrina infectado, contendo ainda leucócitos e hemácias. A vegetação pode estar localizada em qualquer sítio do endotélio, mas freqüentemente ocorre nas superfícies endoteliais das válvulas cardíacas e próteses valvares.

AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQÜENTES

VÁLVULA PROTÉICA
VÁLVULA NATIVA
Cirurgia <2 meses
Cirurgia 2m-12m
Cirurgia >12 meses
Streptococcus sp.
30 - 65%
1%
7 - 10%
30 - 33%
Staphylococcus aureus
25 - 40%
20 - 40%
10 - 15%
15 - 20%
Estafilococos coagulase (-)
3 - 8%
30 - 35%
30 - 35%
10 - 12%
Enterococos
3 - 17%
5 - 10%
10 - 15%
8 - 12%
Bacilo Gram (-)
4 - 10%
10 - 15%
2 - 4%
4 - 7%
Fungos
1 - 3%
5 - 10%
10 - 15%
1%
Grupo de HACEK* e cultura (-)
3 - 10%
3 - 7%
3 - 7%
3 - 8%
Outros
1 - 2%
6 - 7%
2 - 6%
2 - 8%

* HACEK: inclui espécies de hemófilos (H. parainfluenzae, H.aphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Pacientes com quadro clínico sugestivo: febre, aparecimento de sopro cardíaco inexistente ou alteração de sopro pré-existente, anemia, esplenomegalia, petéquias na pele, conjuntiva, mucosas e vasculite. Além disso, deve-se levar em consideração a presença de fatores de risco: usuário de drogas injetáveis, focos dentários ou portadores de próteses valvares que apresentam anemia ou insuficiência cardíaca de etiologia não definida e procedimentos invasivos como acesso venoso profundo.

Tem sido classificada como aguda e subaguda, baseando-se no tempo da doença, tipo de sintomas e progressão clínica.

EI AGUDA
EI SUBAGUDA
Tempo de doença
< 6 semanas
> 6 semanas
Bacteremia transitória
Não
Sim
Foco infeccioso atual ou recente
Sim
Não
Cardiopatia prévia
Sim ou não
Sim
Nódulos de Osler
Sim ou não
Sim
Manchas de Janeway
Sim
Não
Apresentação clínica
Toxemia
Apresentação insidiosa

CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE EI

Critérios maiores
Critérios menores
Isolamento dos agentes comuns de EI em duas hemoculturas distintas, sem foco primário Fator predisponente para EI
Microorganismo compatível com EI isolados em hemoculturas persistentemente positivas Febre
Única cultura ou sorologia positiva para Coxiella burnetii Fenômenos vasculares (exceto petéquias e outras hemorragias)
Aparecimento de sopro ou mudança de sopro pré-existente Fenômenos imunológicos (presença de fator reumatóide, glomerulonefrite, nódulo de Osler ou manchas de Roth)
Ecocardiograma com evidências de endocardite Hemocultura positiva

 

É considerado como caso confirmado de EI pacientes com a presença de dois critérios maiores ou um critério maior e três menores. Casos possíveis têm um critério maior e um menor ou três menores.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Devem ser solicitados rotineiramente: hemograma, hemocultura (2 amostras com intervalo de 30 minutos ou coleta de 10 ml de sangue, em sítios diferentes; caso não haja crescimento bacteriano, nova amostra deverá ser coletada após 24 horas), VHS, proteína C reativa, ECG, ecocardiograma transtorácico (sensibilidade para detecção de vegetações entre 60 e 70%), ecocardiograma trans-esofágico (sensibilidade para detecção de vegetações entre 75 e 95% com especificidade entre 85 e 98%). O ecocardiograma trans-esofágico somente deverá ser solicitado nos pacientes nos quais não foi possível se fazer o diagnóstico com os exames citados acima.

TRATAMENTO

A endocardite infecciosa aguda é uma emergência infecciosa e, portanto, o tratamento não deve ser retardado. As hemoculturas devem ser colhidas rapidamente e iniciada a terapêutica antibiótica empírica. Na endocardite infecciosa subaguda pode-se colher hemoculturas num período de 24 a 72 horas antes da terapia antibiótica, conforme o quadro clínico. Após o isolamento do agente infeccioso, a antibioticoterapia deverá ser ajustada de acordo com o resultado da cultura e do antibiograma.

ESQUEMA TERAPÊUTICO EMPÍRICO PARA EI

SITUAÇÃO CLÍNICA
PATÓGENO PROVÁVEL
ESQUEMA

EI aguda

(valva nativa)

Estafilococos, Estreptococos e Gram (-) Oxacilina 200mg/kg/dia IV 4/4h (até 12g/dia)
Penicilina G cristalina 300-400 mil UI/kg/dia IV 4/4h (até 20 milhões UI/dia)
Gentamicina 4-5 mg/kg/dia IV 8/8h
EI subaguda (valva nativa) Estreptococos e enterococos Penicilina G cristalina 300-400 mil UI IV 4/4h (até 20 milhões UI/dia)
Gentamicina 4-5mg/kg/dia IV 8/8h
EI (valva protéica) Estafilococos coagulase (+/-) e Gram (-) Oxacilina 200mg/kg/dia IV 4/4h (até 12g/dia)
Gentamicina 4-5mg/kg/dia IV 8/8h
Rifampicina 10-20mg/kg/dia VO 8/8h (até 300mg/dose)

Nos pacientes alérgicos à penicilina, pode-se substituir pela cefalotina (150 mg/kg/dia IV 6/6h) . A vancomicina (40 mg/kg/dia IV 6/6h) é a droga de escolha nos casos de endocardite infecciosa de origem hospitalar por S. epidermidis.

Terapia anticoagulante: os anticoagulantes não previnem embolização na endocardite infecciosa e ainda podem aumentar o risco de hemorragia intracerebral, não sendo, portanto, usados rotineiramente no tratamento de endocardite. Nos pacientes com prótese valvar que usam anticoagulante, a anticoagulação pode ser mantida, porém é necessário acompanhamento cuidadoso. Deve-se suspender a anticoagulação, pelo menos temporariamente, se houver sinais de comprometimento do sistema nervoso central.

TERAPÊUTICA DE ACORDO COM AGENTE INFECCIOSO ISOLADO

PATÓGENO
ENDOCARDITE DE VALVA NATIVA
ENDOCARDITE DE VALVA PROTÉTICA
Streptococcus viridans e outros estreptococos com MIC para penicilina 0,1 g/ml
Penicilina G cristalina ou ceftriaxona por 4 semanas
Penicilina G cristalina por 6 semanas e gentamicina por 2 semanas
Estreptococo com MIC para penicilina 0,1 e 0,5 g/ml
Penicilina G cristalina por 4 semanas e gentamicina por 2 semanas
Penicilina G cristalina por 6 semanas e gentamicina por 4 semanas
Estreptococos com MIC para penicilina 0,5 g/ml e enterococos
Penicilina G cristalina (ou ampicilina) e gentamicina por 4 a 6 semanas
Penicilina G cristalina (ou ampicilina) e gentamicina por 6 semanas
Estafilococo meticilina-sensível
Oxacilina por 4 a 6 semanas (com ou sem gentamicina nos primeiros 3 a 5 dias)
Oxacilina com rifampicina por 6 semanas e gentamicina por 2 semanas
Estafilococo meticilina-resistente
Vancomicina (com ou sem gentamicina nos primeiros 3 a 5 dias da terapia)
Vancomicina com rifampicina por 6 semanas e gentamicina por 2 semanas
Estafilococo em endocardite do lado direito do coração
Oxacilina com gentamicina por 2 semanas
-
Grupo HACEK
Ceftriaxona por 4 semanas
Ceftriaxona por 6 semanas

Tratamento cirúrgico: o tratamento cirúrgico reduz a mortalidade de pacientes com endocardite infecciosa que evoluem com ICC refratária, acometimento perivalvar com abscessos ou doença não controlada, apesar de terapêutica antibiótica adequada em doses elevadas. Os pacientes com esse perfil devem ser encaminhados para avaliação em serviço de cirurgia cardiovascular. Pacientes com endocardite envolvendo próteses também necessitam de avaliação cirúrgica. O manejo de complicações como ICC, embolização sistêmica (baço, rim, artéria mesentérica, inclusive para SNC) devem ser tratadas conforme de forma individual, com tratamento de suporte ou cirúrgico quando indicado.

Critério de cura: é importante a coleta de hemoculturas, geralmente por volta de duas semanas após o término da terapia antibiótica, como controle de cura ou para detecção de possíveis recaídas.

Profilaxia: como a endocardite infecciosa é uma condição associada a alta letalidade e importante morbidade, a profilaxia deve sempre ser instituída em pacientes de risco, quando forem submetidos a procedimentos médicos, cirúrgicos ou dentários de risco para EI.

Condições em que a profilaxia é indicada:

Procedimentos nos quais a profilaxia está indicada:

ESQUEMAS DE PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

PROCEDIMENTO
ESQUEMA ANTIMICROBIANO
PRIMEIRA ESCOLHA
SEGUNDA ESCOLHA
TERCEIRA ESCOLHA
Dentário, oral ou respiratório

Amixacilina:
3g VO 1h antes
1,5g VO após 6h

ou

Eritromicina:
1g VO 1h antes
1g VO após 6h
Clindamicina:
300mg VO 1h antes
150mg VO após 6h
Ampicilina:
2g EV 30min antes
1g EV após 6h

ou

Clindamicina:
300mg EV 30min antes
150mg EV após 6h
Genitourinário ou gastrointestinal
Ampicilina:
2g EV 30min antes

+

Gentamicina:
1,5g/kg/dose EV 30min antes
Repetir ambos 8h após
Vancomicina:
1g EV 1h antes

+

Gentamicina:
1,5g/kg EV 30min antes
-

 

LEITURA SUGERIDA

1. TAK, T.; REED, K. D.; HASELBY, R. C., et al. An update on the epidemiology, pathogenesis and management of infective endocarditis with emphasis on staphylococcus aureus. WMJ, v. 101, n. 7, p.24-33, 2002.

2. BROWN, P. D.; LEVINE, D. P. Infective endocarditis in the injection drug user. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 3, p.645-65, 2002.

3. KARCHMER, A. W.; LONGWORTH, D. L. Infections of intracardiac devices. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 2, p.477-505, 2002.

4. MOREILLON, P.; QUE, Y. A.; BAYER, A. S. Pathogenesis of streptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 2, p.297-318, 2002.

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