HEPATITE VIRAL
José Carlos Ferraz da Fonseca

“O fígado é ainda um daqueles assuntos sobre os quais nós sabemos mais do que realmente é verdade”.
Kurt Aterman (1963)

INTRODUÇÃO

Os vírus causadores de hepatite, encontrados na Região Amazônica são: vírus A (VHA), vírus B (VHB), vírus C (VHC) e vírus D (VHD). O VHA é o único de transmissão fecal-oral e com raro potencial de causar formas fulminantes. Os demais vírus são todos de transmissão sexual, parenteral e vertical, podendo evoluir para a croniquização.

A distribuição geográfica destes vírus no Amazonas é também peculiar, com a formação do chamado quadrilátero das hepatites na Região Sudoeste do Estado. A associação da infecção por VHB e VHD na Região Amazônica, a partir da super-infecção por VHD em portadores do VHB, determina quadro característico de hepatite fulminante, com alta mortalidade, conhecido historicamente como Febre Negra de Lábrea.

HEPATITE AGUDA

Pacientes com quadro febril ictérico de duração inferior a três semanas podem ser agrupados como portadores de hepatite aguda e devem ser acompanhados em nível ambulatorial, sempre que possível, para a elucidação diagnóstica. Os exames complementares a serem solicitados são: hemograma, TAP, TGP, TGO, ãGT, FAL, bilirrubinas totais e frações, glicemia, amilase, uréia, creatinina, proteínas totais e frações e EAS (em pacientes do sexo feminino).

Se o paciente apresenta alterações clínicas graves de hepatite aguda, tais como: sonolência, faetor hepaticus, flapping, astenia generalizada, tremores, desorientação ou tonturas, encaminhar ao Pronto Atendimento.

Pacientes com as características clínicas anteriormente citadas e/ou hipertransaminasemia superior a 2.000U/L, independente do estado geral e, principalmente as crianças, deverão ser encaminhados ao Pronto Atendimento em caráter de urgência, para observação mínima de 24 horas.

Não existe, até o presente momento, qualquer droga específica indicada para o tratamento das formas agudas de hepatite. Em caso de febre ou fenômenos digestivos (náuseas e vômitos), prescrever sintomáticos (dipirona e metoclopramida). O paracetamol não deverá ser prescrito para estes pacientes, pela possibilidade de hepatotoxicidade. Orientar quanto à importância do repouso e da alimentação pobre em lipídios e condimentos. O período de convalescença costuma durar entre duas e quatro semanas.

O seguimento ambulatorial pode ser feito semanalmente após a primeira consulta. Estando confirmado o diagnóstico clínico pelos exames bioquímicos, deve-se solicitar a sorologia para o diagnóstico etiológico, preenchendo o pedido específico para o exame sorológico. O controle do hemograma e da bioquímica também poderá ser feito semanalmente até a normalização dos mesmos. Após a normalização das transaminases, solicitar novo controle em 30 dias e, se permanecerem normais, dar alta ambulatorial.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DAS HEPATITES AGUDAS

VÍRUS
MARCADOR SOROLÓGICO
OBSERVAÇÕES
VHA Anti-VHA IgM Solicitar nova amostra quando transaminases permanecerem alteradas por mais de três meses
VHB HBsAg, anti-HBc IgM, HBeAg e anti-HBe Solicitar segunda amostra após normalização das transaminases e seguir paciente por 6 meses; investigar todos os familiares e contatos
VHC Anti-VHC e VHC-RNA Investigar todos os familiares e contatos
VHD Anti-VHD Total Mesmo seguimento para VHB

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

A insuficiência hepática aguda pode apresentar-se em qualquer momento da hepatite aguda viral, ou por outros fatores etiológicos. Geralmente ocorre entre a segunda e quarta semana do início do quadro clínico.

A suspeita de uma insuficiência hepática aguda deve ser estabelecida quando um paciente com hepatite aguda em curso apresentar quadro clínico caracterizado por:

Caracterizado o quadro clínico de insuficiência hepática aguda, o paciente deve ser imediatamente hospitalizado em UTI, devendo ser solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, TAP, TC, TS, VHS, TGO, TGP, ãGT, FAL, DHL, bilirrubinas totais e frações, glicose, amilase, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, ionograma, EAS, hemocultura, urinocultura, coprocultura, sorologia para hepatites virais.

O tratamento da insuficiência hepática aguda, de maneira geral, independe da causa que a tenha originado.

A primeira fase do tratamento consiste em:

A segunda fase consiste no seguinte esquema terapêutico:

Em pacientes com diagnóstico sorológico confirmado de hepatite aguda grave tipo A, deve ser tomada a seguinte conduta:

Crianças: Interferon alfa-2a ou 2b, 1.500.000 UI SC 1x/dia, até melhora do quadro clínico e bioquímico (queda das aminotransferases);

Adultos: Interferon alfa-2a ou 2b, 3.000.000 UI SC 1x/dia, com seguimento idêntico ao das crianças.

HEPATITE CRÔNICA

O quadro clínico da hepatite crônica é bastante diverso. Em geral, trata-se de paciente com estigmas de hepatopatia crônica de exuberância variável (desnutrição, telangiectasias, circulação colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia, anemia, perda dos caracteres sexuais secundários, atrofia muscular, hipertrofia de parótidas, esplenomegalia e lesões hipercrômicas de membros inferiores). Na maioria das vezes, a doença crônica sofre re agudização na vigência de intercorrências como ascite volumosa, infecções, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e falência hepato-renal.

Todo paciente com diagnóstico clínico e laboratorial de hepatite viral crônica deverá ser encaminhado à Gerência de Virologia, para agendamento de consulta especializada.

ASCITE

O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é a forma mais freqüente de descompensação da hepatopatia crônica. Quando volumosa, pode provocar dificuldade respiratória e precipitar o sangramento pelas varizes esofágicas. Portanto, todo paciente com quadro de ascite volumosa deverá ser internado para tratamento. À admissão, devem ser solicitados os seguintes exames complementares: hemograma, TAP, glicemia, proteínas totais e frações, sódio, potássio, TGO, TGP, FAL, ãGT, bilirrubinas totais e frações, uréia, creatinina, amilase, sorologia para hepatite (VHB, VHC e VHD), hemocultura (em caso de febre), coprocultura (em caso de diarréia) e urinocultura (em caso de disúria).

Em termos gerais, o paciente deve ser mantido em repouso no leito, com controle rigoroso do peso diariamente (antes do desjejum) e da diurese (nas 24 horas). Se houver comprometimento da dinâmica respiratória pela ascite, pode-se proceder à paracentese de alívio, com drenagem percutânea de dois a três litros de líquido ascítico. Duas amostras deste material (10ml cada) devem ser encaminhadas ao Laboratório de Bacteriologia (citologia/citometria, bioquímica, bacterioscopia e cultura) e ao Laboratório de Anatomia Patológica (pesquisa de células neoplásicas).

CONDUTA CLÍNICA NA ASCITE VOLUMOSA

FASE
CONDUTAS
I
Dieta hipossódica, restrição hídrica (1.000ml/dia) e repouso
II
Espironolactona 150mg/dia VO
III
Espironolactona 300mg/dia VO
IV
Espironolactona 300mg/dia VO + Furosemida 40mg/dia VO

Em associação ao tratamento diurético, sempre que a dosagem de albumina sérica for inferior a 2,5 mg/dl deve-se prescrever albumina humana 20% 1 frasco IV, 12/12h, por três dias. O esquema terapêutico deve ser suspenso caso ocorram complicações como encefalopatia hepática, hemorragia digestiva ou distúrbio hidroeletrolítico.

A ascite refratária se caracteriza pela não-responsividade ao repouso e à dieta hipossódica, associados ao uso de 400mg de espirolactona e 80mg de furosemida por dia. A ascite recidivante é caracterizada pelo desenvolvimento de três ou mais episódios de ascite em nove meses, na vigência de tratamento adequado com diuréticos e dieta hipossódica. Nestes casos, após a adoção do tratamento conservador supracitado (fases I a IV) em ambiente hospitalar e solicitação dos exames admissionais, pode-se realizar a paracentese total nos pacientes em que não se constata infecção do líquido ascítico. O procedimento deverá ser feito no centro cirúrgico, registrando-se o volume drenado e o tempo dispendido. Administrar 6g de albumina humana 20% para cada litro de líquido ascítico drenado, a uma velocidade de 40 gts./min, iniciando-se a infusão logo após o início da retirada do fluido ascítico. Após a drenagem, o paciente deverá retornar à enfermaria. No terceiro dia pós-drenagem, re iniciar esquema diurético, com espirolactona (200 mg/dia 12/12h).

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) vem a ser a infecção do fluido ascítico, sem foco intra abdominal aparente. A PBE apresenta variantes e os seguintes critérios são utilizados para o diagnóstico:

As formas clínicas de apresentação são muito variáveis, contudo, os seguintes sinais e sintomas podem ser observados nos pacientes com hepatopatia crônica: dor abdominal (que se exacerba com a descompressão), vômitos, diarréia, febre, calafrios, aumento da ascite, diminuição ou ausência dos ruídos hidro-aéreos e queda do estado geral.

O paciente deve ser conduzido em ambiente intra-hospitalar, com a coleta do líquido ascítico para diagnóstico, hemocultura e demais exames de rotina. O início da terapia antimicrobiana é empírico, devendo ser posteriormente ajustado segundo os resultados bacteriológicos. A ceftriaxona é o antimicrobiano de escolha, na dose de 1g IV 12/12h, durante cinco dias.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CRÔNICA

A encefalopatia hepática crônica é uma desordem caracterizada por sintomas neurológicos e psíquicos, cuja expressão mais grave é o coma, tendo como causas a insuficiência hepática crônica ou alterações importantes da circulação do fígado. As manifestações clínicas da encefalopatia hepática são muito variáveis.

ESTADIAMENTO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

GRAU
QUADRO CLÍNICO
I
Inversão do sono, alterações da personalidade, perda de memória, desorientação tempo/espaço, adinamia, faetor hepaticus, flapping e alterações da escrita
II
Crise convulsiva, disartria, incontinência esfincteriana, excitação psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante
III
Flutuação do nível de consciência, confusão mental, torpor e crise convulsiva
IV
Estado profundo de inconsciência, ausência de resposta aos estímulos e posição de descerebração

O tratamento da encefalopatia hepática ou do coma hepático requer medidas gerais de suporte e medidas especiais, seja devido à insuficiência aguda ou insuficiência hepática crônica.

Nos pacientes com cirrose hepática, as medidas especiais adquirem uma peculiaridade como a identificação e supressão do agente desencadeante, como: hemorragia digestiva alta, constipação, ingestão protéica excessiva, PBE, outras infecções, paracentese prévia, diuréticos, desidratação, diarréia, hipertensão arterial, uso de sedativos diazepínicos, outras drogas ou hepatocarcinoma.

As medidas gerais do tratamento da encefalopatia hepática são:

TERAPIA AMBULATORIAL ESPECÍFICA

HEPATITE AGUDA

Dos seis agentes de hepatite viral identificados até o presente momento, a indicação do interferon estaria restrita às formas agudas de hepatites B e C, sempre baseada em critérios bioquímicos, sorológicos ou para fins de pesquisa.

Hepatite aguda tipo B: após a identificação dos parâmetros clínico-laboratorias de infecção aguda, o paciente deve ser seguido por três meses. Se houver persistência de HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM e elevação das transaminases, iniciar interferon 4,5 UM (alfa-2a) ou 5 MU (alfa-2b) diariamente, por dois meses consecutivos. Havendo normalização das transaminases neste período e negativação do HBeAg, com soroconversão para anti-HBe, manter o tratamento por mais dois meses. Se não houver negativação do HBeAg após três meses de tratamento, suspender o interferon. A lamivudina poderá ser usada então nestes pacientes (100 mg VO 1x/dia), por três meses. Em caso de não-negativação do HBeAg em três meses, suspender a lamivudina.

Hepatite aguda tipo C: após o diagnóstico da infecção aguda (rara), baseado em parâmetros clínicos, bioquímicos e sorológicos, fazer uso de 4,5MUI ou 5MUI de interferon alfa SC, 1x/dia, por quatro semanas, depois 4,5MUI ou 5MUI 3x/semana por mais 20 semanas, totalizando tratamento de 24 semanas.

HEPATITE CRÔNICA B

Indicações de tratamento: elevação persistente das transaminases por mais de seis meses; sorologia reativa e persistente para HBsAg, HbeAg, anti-HBe e HBV-DNA; hepatite crônica (biópsia hepática antes do tratamento); doença hepática compensada.

Contra-indicações de tratamento: sorologia reativa para HBsAg, HBeAg e VHB-DNA com transaminases normais ou sorologia reativa para HBsAg, anti-HBe e VHB-DNA com transaminases normais.

Esquemas terapêuticos com interferon alfa: A dose de interferon recomendada é de 4,5-5 MUI/dia SC, por 16 semanas consecutivas. Como alternativa terapêutica, pode-se sugerir 9-10 MUI, 3x/semana. Para crianças até 12 anos, a dose recomendada é de 6MUI/m2 SC, 3x/semana, com dose máxima de 10MUI.

O tempo de tratamento recomendado para pacientes com hepatite B crônica ativa e HBeAg positivo é de 16 semanas. Para pacientes com HBeAg negativo e carga viral do VHB acima de 30.000 cópias/ml, o tempo de tratamento recomendado é de 12 meses.

Deverão interromper o tratamento antes das 16 semanas os pacientes que forem intolerantes ao tratamento ou que desenvolverem efeitos colaterais graves. Para os pacientes com plaquetopenia ou neutropenia, sugere-se alteração no tratamento.

A dose de lamivudina recomendada para pacientes com função renal normal e sem co-infecção pelo VIH é de 100mg/dia. A dose pediátrica é de 3mg/kg/dia, sendo a dose máxima de 100mg/dia. Em pacientes com insuficiência renal, deve-se ajustar a dose.

O tempo de tratamento recomendado para pacientes HBeAg-positivos é de 12 meses. O tratamento pode ser continuado por períodos maiores naqueles pacientes que não tiverem obtido soroconversão após um ano de tratamento, porém, os possíveis benefícios desta terapêutica devem ser contrabalançados com o risco do paciente de desenvolver mutações resistentes à lamivudina.

Para pacientes que tiverem recaída em uso de lamivudina devido ao surgimento de cepas mutantes resistentes, o uso de lamivudina pode ser mantido enquanto houver evidência de benefício (diminuição de TGP e da carga viral e melhora das variáveis clínicas).

Em pacientes com mutação pré-core em tratamento com lamivudina, ainda não está estabelecida a duração ideal do tratamento.

HEPATITE CRÔNICA C

Indicações de tratamento: portador do VHC-RNA detectado por PCR, alteração persistente das transaminases (três aferições com intervalo mínimo de 30 dias, nos últimos seis meses), estudo histopatológico do fígado compatível com atividade necro-inflamatória (moderada a intensa) ou presença de fibrose (moderada a intensa), idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas>50.000 céls./mm3 e neutrófilos>1.500 céls./mm3.

Critérios de inclusão para uso do Interferon peguilado alfa: portador do VHC-RNA genótipo 1 (detectado por PCR e genotipagem), alteração persistente das transaminases (três aferições com intervalo mínimo de 30 dias, nos últimos seis meses), estudo histopatológico compatível com fibrose septal, idade entre 18 e 70 anos, contagem de plaquetas>75.000 céls./mm3 para cirróticos e 90.000 céls./mm3 para não-cirróticos e neutrófilos>1.500 céls./mm3.

Esquemas terapêuticos:

Tempo de tratamento:

HEPATITE CRÔNICA DELTA

Indicação de tratamento: paciente com níveis de transaminase superiores a duas vezes o limite superior da normalidade; HBsAg, anti-HD total, anti-HD IgM; histopatológico compatível com hepatite crônica com atividade leve, moderada ou intensa.

Esquema de tratamento: Interferon 9 MUI (alfa-2a) ou 10 MUI (alfa-2b) SC, 3x/semana, por um período mínimo de 12 meses, podendo ser prolongado por mais 12 meses, dependendo da tolerabilidade do paciente. Aos pacientes não-respondedores ao interferon, será indicado o uso da Thymosin alfa-1 (900 mg/m2, 2x/semana), por seis meses.

BIÓPSIA HEPÁTICA PERCUTÂNEA

Indicações: diagnóstico diferencial das icterícias, quando descartada a obstrução extra-hepática; alterações bioquímicas sem diagnóstico etiológico; suspeita de doença hepática crônica (diagnóstico e controle evolutivo); febre de origem indeterminada com hepatomegalia; lesões hepáticas por drogas; pacientes alcoolistas; ascite de difícil interpretação; hepatoesplenomegalia de origem desconhecida; doenças linfo/mieloproliferativas; hipertensão portal de origem intra-hepática; portadores crônicos assintomáticos do VHB e VHC.

Contra-indicações: TAP<70%; plaquetas<100.000 céls./mm3; diátese hemorrágica previamente diagnosticada; glicemia>150 mg/dl; albumina sérica<1,5g/dl; empiema pleural direito ou abscesso sub-frênico; cisto hidático, abscesso ou hemangiomas do fígado; sepse peritoneal; icterícia obstrutiva extra-hepática com colangite; falta de colaboração do paciente (psicoses, estados demenciais, excitação psicomotora); extremos de desnutrição ou caquexia; insuficiência respiratória e impossibilidade de delimitar a macicez hepática.

Complicações: dor local (25% dos casos); dor epigástrica à inspiração; hemorragia, com aparecimento nas primeiras 24 horas; dor abdominal espontânea ou à palpação; abdome agudo; hipotensão arterial; choque; hemotórax; pneumotórax; peritonite; punção de outras vísceras.

Conduta médica: paciente deverá ser internado, tendo os seguintes exames realizados previamente: tipagem sangüínea e fator Rh, radiografia do tórax (nunca superior a 10 dias) e ultrassonografia abdominal total (nunca superior a 20 dias).

Após a internação, os seguintes exames laboratoriais serão realizados, para avaliação quando do ato cirúrgico: hemograma, TAP, proteínas totais e frações, glicose, uréia, creatinina, TGO, TGP, FAL, ãGT e bilirrubina total e frações.

A biópsia hepática deverá ser realizada sempre no período da manhã, e nunca aos finais de semana. O paciente deverá estar em jejum de, no mínimo, 12 horas.

A seguinte prescrição deverá ser utilizada 20 minutos antes do procedimento cirúrgico:

A seguinte prescrição e cuidados médicos deverão ser utilizados logo após a biópsia:

Após 90 minutos do ato cirúrgico, o paciente deverá ser encaminhado ao seu leito, sempre em maca, onde serão observados os seguintes critérios médicos:

LEITURA SUGERIDA

1. STRAUSS, E. et al. Padronização de conduta terapêutica nas ascites do hepatopata crônico. GED, v. 4, p. 79-86, 1985.

2. LAU, J.; WRIGHT, T. L. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet, v. 342, p. 1335-40, 1993.

3. HOOFNAGLE, J. H.; DI BISCEGLIE, A. M. The treatment of chronic viral hepatitis. N Eng J

4. COLLEDGE, D. et al. Synergistic inhibition of hepadnaviral replication by lamivudine in combination with penciclovir in vitro. Hepatology, v. 26, n. 1, p. 216-25, 1997.

5. FONSECA, J. C. Hepatitis D. Rev Soc Bras Med Trop, v. 35, n. 2, p.181-90, 2002.

6. STRAUSS, E. Hepatitis C. Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, n. 1, p.69-82, 2001.

7. FERREIRA, M. S. Diagnosis and treatment of hepatitis B. Rev Soc Bras Med Trop, v. 33, n. 4, p.389-400, 2000.