INTRODUÇÃO

As meningites são as infecções agudas mais temidas, por serem responsáveis por grande número de mortes e seqüelas neurológicas. Algumas bactérias como a Neisseria meningitidis possuem grande importância epidemiológica, pelos riscos constantes de epidemias e elevados índices de morbimortalidade. No entanto, os avanços terapêuticos e as medidas de suporte avançado reduziram a letalidade, que varia hoje de 5 a 20%. Para isso, é de fundamental importância o diagnóstico e o tratamento precoces.

Meningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóideo e das leptomeninges (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinal.

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS MENINGITES

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Será considerado como suspeito de meningite todo paciente com síndrome febril com sinais neurológicos. No caso de doença meningocócica, também os pacientes com síndrome febril hemorrágica.

Algumas complicações freqüentes são: trombose e necrose isquêmica do tecido cerebral ou abscessos (localizados classicamente na substância branca dos hemisférios cerebrais ou do cerebelo).

O quadro clínico resume-se em: síndrome infecciosa (febre, anorexia, mal-estar geral, prostração, mialgia, estado toxêmico), lesões exantemáticas, lesões petequiais, lesões purpúricas, equimoses coalescentes e até sufusões hemorrágicas. A síndrome de hipertensão intracraniana é composta de cefaléia holocraniana (que geralmente não cede com analgésico comum), vômitos (geralmente incoercíveis, sem relação com a alimentação), alteração do nível de consciência (vai do torpor mental, obnubilação, coma superficial, podendo chegar até o coma profundo), sinais de estimulação simpática (taquicardia, palidez, hipertensão arterial, pulso fino e rápido, além de sudorese), edema de papila ao exame do fundo de olho (diminuição da acuidade visual e auditiva), convulsões generalizadas ou localizadas e sinais neurológicos localizatórios (paresia ou paralisia espástica). A síndrome do comprometimento meníngeo é composta de rigidez de nuca, decorrente da compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos nervos raquidianos, opistótono (grau máximo de rigidez de nuca, mais contratura extensora máxima da musculatura dorsal).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o diagnóstico principal é feito pelo líquor, através da punção lombar, que é realizada com pacientes em decúbito lateral, entre os espaços de L3-L4, L4-L5, L5-S1, sub-occipital ou ventricular (em crianças). O procedimento deve ser feito exclusivamente na Sala de Punção. São realizadas análises macroscópicas, bioquímicas, citológicas, bacteriológicas e micológicas no Laboratório de Bacteriologia. Lembrar sempre de coletar um mínimo de 1 ml (20 gotas de líquor.

A realização de exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) é cabível apenas quando a resposta clínica à terapêutica é atípica, levando-se à suspeita de empiema ou abscesso cerebral.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO LÍQUOR NAS MENINGITES

A hemocultura constitui outro meio importante para identificar o agente etiológico no caso de meningite de etiologia bacteriana. A escarificação das lesões petequiais para a realização da coloração de Gram é muito importante na doença meningocócica.

O imunodiagnóstico pode ser feito através da contra-imunoeletroforese e pela aglutinação pelo látex (quando disponíveis).

Pacientes com suspeita de meningoencefalite viral deverão se submeter a coleta de líquor a ser entregue à Gerência de Virologia (Núcleo de Arbovirologia e Doenças Emergentes) para encaminhamento do material para unidade de referência nacional.

TRATAMENTO

A antibioticoterapia para o tratamento das meningites é uma das raras situações em que sua instituição deve ser de urgência, tendo em vista a rápida evolução do quadro clínico, especialmente na doença meningocócica. Portanto, até o isolamento do agente etiológico, a terapia instituída deve ser empírica, com base em dados clínicos e epidemiologia do paciente.

TERAPIA EMPÍRICA DAS MENINGITES BACTERIANAS

TERAPIA ESPECÍFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE

As meningites causadas por Mycobacterium tuberculosis e Criptococcus neoformans devem ser tratadas como recomendação dos demais capítulos específicos.

EMPIEMA CEREBRAL: quando os pacientes evoluem para empiema cerebral, diagnóstico quase sempre realizado após realização de tomografia computadorizada de crânio, indicada pela ausência de resposta clínica ou melhora com piora subseqüente, o tratamento empírico deve ser feito com: oxacilina + metronidazol + ceftriaxona.

ABSCESSOS CEREBRAIS: tratados com penicilina cristalina + metronidazol + ceftriaxona ou penicilina cristalina + cloranfenicol + ceftriaxona ou cloranfenicol + ceftriaxona. As alternativas para casos de resistência são: vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxime ou uma cefalosporina de quarta geração (cefepima).

Algumas medidas gerais devem ser observadas com cuidado:

• Notificar imediatamente o Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública da FMT/IMT-AM em caso de suspeita de doença meningocócica;
• Alimentação por SNG a partir do segundo dia de tratamento, em paciente comatoso;
• Controle de diurese por sonda vesical;
• Sedação do paciente agitado;
• Venóclise por cateter;
• Controles gasométricos sangüíneos;
• Correções hidro-eletrolíticas;
• Controle das funções renal, cardíaca e pulmonar;
• Manutenção da cabeça do paciente em posição neutra com elevação a 30º;
• Redução da hipertensão endocraniana com manitol 20% (0,5-1g/kg IV em infusão rápida, em intervalo conforme a resposta clínica);
• Prevenção de seqüelas neurológicas com uso de dexametasona (0,15 mg/kg/dia IV 6/6h, por 2-4 dias; de preferência iniciar 15 a 20 minutos antes da antibioticoterapia); o uso do corticóide está indicado para os casos de suspeita de meningite por hemófilo, estreptococo ou tuberculose;
• Tratamento e prevenção das crises convulsivas com: diazepam (0,1-0,3 mg/kg/dia IV, de acordo com a necessidade); hidantoinatos (15-25 mg/kg na primeira aplicação e 4-8 mg/kg/dia IV 12/12h após 24 horas); fenobarbital (primeira aplicação 10-20mg/kg IM; a seguir, 3-5 mg/kg/dia, IM, passando-se para VO assim que possível);
• Isolamento do paciente: as meningites por meningococo e hemófilo são passíveis de isolamento até 48 horas após o início de antibioticoterapia;
• Para a erradicação do meningococo da orofaringe do paciente, o mesmo deverá usar rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para crianças, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias) antes de deixar o hospital, exceção se faz aos pacientes que estejam em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina;
• Para a profilaxia da doença meningocócica, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para crianças, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias); para grávidas utiliza-se ceftriaxona 250 mg IM, em dose única; § Para a profilaxia de H. influenzae, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia 1x/dia para crianças, e 600 mg 1x/dia, para adultos, VO, por 4 dias); uma segunda opção, no caso de pacientes gestantes, é a ceftriaxona (250 mg IM, em dose única).

LEITURA SUGERIDA

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