MENINGITE
Cláudio Augusto Rivero Carvalho
“É um grande privilégio das crianças morrer sem saber que estão morrendo”.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)

INTRODUÇÃO

As meningites são as infecções agudas mais temidas, por serem responsáveis por grande número de mortes e seqüelas neurológicas. Algumas bactérias como a Neisseria meningitidis possuem grande importância epidemiológica, pelos riscos constantes de epidemias e elevados índices de morbimortalidade. No entanto, os avanços terapêuticos e as medidas de suporte avançado reduziram a letalidade, que varia hoje de 5 a 20%. Para isso, é de fundamental importância o diagnóstico e o tratamento precoces.

Meningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóideo e das leptomeninges (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinal.

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS MENINGITES

Bactérias

Gram-negativas: meningococo, hemófilo, E. coli, Salmonela sp., Proteus, Klebsiela, Pseudomonas

Gram-positivas: pneumococo, estreptococo, estafilococo, Listeria

Micobactérias

Espiroquetas: Leptospira, Treponema

Vírus Enterovírus (echo, coxsackie e poliovírus), arbovírus, vírus da caxumba, herpes (simplex, tipo 6, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, variscela-zoster), sarampo, rubéola, parvovírus, rotavírus, varíola, VIH-1 (vírus da imunodeficiência-1) e alguns vírus que acometem o trato respiratório
Fungos Criptococo, Candida, Histoplasma
Outros parasitas Cisticerco, ameba, toxoplasma, tripanosoma, plasmódio, esquistossomo, Strongyloides stercoralis

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Será considerado como suspeito de meningite todo paciente com síndrome febril com sinais neurológicos. No caso de doença meningocócica, também os pacientes com síndrome febril hemorrágica.

Algumas complicações freqüentes são: trombose e necrose isquêmica do tecido cerebral ou abscessos (localizados classicamente na substância branca dos hemisférios cerebrais ou do cerebelo).

O quadro clínico resume-se em: síndrome infecciosa (febre, anorexia, mal-estar geral, prostração, mialgia, estado toxêmico), lesões exantemáticas, lesões petequiais, lesões purpúricas, equimoses coalescentes e até sufusões hemorrágicas. A síndrome de hipertensão intracraniana é composta de cefaléia holocraniana (que geralmente não cede com analgésico comum), vômitos (geralmente incoercíveis, sem relação com a alimentação), alteração do nível de consciência (vai do torpor mental, obnubilação, coma superficial, podendo chegar até o coma profundo), sinais de estimulação simpática (taquicardia, palidez, hipertensão arterial, pulso fino e rápido, além de sudorese), edema de papila ao exame do fundo de olho (diminuição da acuidade visual e auditiva), convulsões generalizadas ou localizadas e sinais neurológicos localizatórios (paresia ou paralisia espástica). A síndrome do comprometimento meníngeo é composta de rigidez de nuca, decorrente da compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos nervos raquidianos, opistótono (grau máximo de rigidez de nuca, mais contratura extensora máxima da musculatura dorsal).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o diagnóstico principal é feito pelo líquor, através da punção lombar, que é realizada com pacientes em decúbito lateral, entre os espaços de L3-L4, L4-L5, L5-S1, sub-occipital ou ventricular (em crianças). O procedimento deve ser feito exclusivamente na Sala de Punção. São realizadas análises macroscópicas, bioquímicas, citológicas, bacteriológicas e micológicas no Laboratório de Bacteriologia. Lembrar sempre de coletar um mínimo de 1 ml (20 gotas de líquor.

A realização de exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) é cabível apenas quando a resposta clínica à terapêutica é atípica, levando-se à suspeita de empiema ou abscesso cerebral.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO LÍQUOR NAS MENINGITES

Tipo de meningite
Aspecto do líquor
Citometria
Citologia
Glicose
Proteínas
Cultura
Coloração com a tinta da China
Líquor normal
Claro
0 a 5
-
2/3 da glicemia
<40mg/dl
Negativa
-
Meningite bacteriana aguda
Turvo ou purulento
>500
PMN
Diminuída
>40mg/dl
Positiva
-
Meningite bacteriana aguda em uso de antibiótico
Claro ou pouco turvo
<500
PMN ou MN
Diminuída ou normal
Normal ou aumentada
Positiva (rara)
-
Meningite tuberculosa
Claro ou pouco turvo
<500
MN
Diminuída
>40mg/dl
Positiva (rara)
-
Meningite fúngica
Claro
<500
MN
Diminuída ou normal
>40mg/dl
Negativa
Positiva
Meningite viral
Claro
<500
MN
Normal
>40mg/dl
Negativa
-

A hemocultura constitui outro meio importante para identificar o agente etiológico no caso de meningite de etiologia bacteriana. A escarificação das lesões petequiais para a realização da coloração de Gram é muito importante na doença meningocócica.

O imunodiagnóstico pode ser feito através da contra-imunoeletroforese e pela aglutinação pelo látex (quando disponíveis).

Pacientes com suspeita de meningoencefalite viral deverão se submeter a coleta de líquor a ser entregue à Gerência de Virologia (Núcleo de Arbovirologia e Doenças Emergentes) para encaminhamento do material para unidade de referência nacional.

TRATAMENTO

A antibioticoterapia para o tratamento das meningites é uma das raras situações em que sua instituição deve ser de urgência, tendo em vista a rápida evolução do quadro clínico, especialmente na doença meningocócica. Portanto, até o isolamento do agente etiológico, a terapia instituída deve ser empírica, com base em dados clínicos e epidemiologia do paciente.

TERAPIA EMPÍRICA DAS MENINGITES BACTERIANAS

IDADE
AGENTE
ANTIBIÓTICO
Recém-nato S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria Ampicilina + Cefotaxima
1-2 meses S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria+S.pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B Ampicilina+Cefotaxima ou Ceftriaxona
3 meses a 5 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B Ampicilina + Cloranfenicou ou Ceftriaxona
5 - 50 anos S. pneunomiae, N. meningitidis Penicilina G cristalina ou Ampicilina
>50 anos S. pneumoniae, Gram-negativos, Lysteria Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração

TERAPIA ESPECÍFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE

AGENTE
1ª ESCOLHA
2ª ESCOLHA
Neisseria meningitidis Penicilina G cristalina (200.000-400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 7-10 dias)

Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h, 7-10 dias)

Ceftriaxona (100mg/kg/dia, IV 1x/dia ou 12/12h, 7-10 dias)

Cloranfenicol (60-100mg/kg/dia IV 6/6h, 7-10 dias)

Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)

Penicilina G cristalina (200.000-400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 10-14 dias)

Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6h, 10-14 dias)

Haemophilus influenzae Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)

Cloranfenicol (100mg/kg/dia IV 6/6h) + Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h) por 10-14 dias

Meropenem (120mg/kg/dia IV 8/8h, 10-14 dias)

Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes Ampicilina + Gentamicina por 5-14 dias (dose e intervalo variam de acordo com a idade) Ampicilina + Ceftriaxona (dose e intervalo variam de acordo com a idade)
Staphylococcus aureus Oxacilina (200mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6 semanas) Vancomicina (60kg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6h, 3-6 semanas)

As meningites causadas por Mycobacterium tuberculosis e Criptococcus neoformans devem ser tratadas como recomendação dos demais capítulos específicos.

EMPIEMA CEREBRAL: quando os pacientes evoluem para empiema cerebral, diagnóstico quase sempre realizado após realização de tomografia computadorizada de crânio, indicada pela ausência de resposta clínica ou melhora com piora subseqüente, o tratamento empírico deve ser feito com: oxacilina + metronidazol + ceftriaxona.

ABSCESSOS CEREBRAIS: tratados com penicilina cristalina + metronidazol + ceftriaxona ou penicilina cristalina + cloranfenicol + ceftriaxona ou cloranfenicol + ceftriaxona. As alternativas para casos de resistência são: vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxime ou uma cefalosporina de quarta geração (cefepima).

Algumas medidas gerais devem ser observadas com cuidado:

LEITURA SUGERIDA

1. KAPLAN, S. L. Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 6, p.589-91, 2002.

2. BAINES, P. B.; HART, C. A. Severe meningococcal disease in childhood. Br J Anaesth, v. 90, n. 1, p.72-83, 2003.

3. BALMER, P.; MILLER, E. Meningococcal disease: How to prevent and how to manage. Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 3, p.275-81, 2002.

4. ROSENSTEIN, N. E.; PERKINS, B. A.; STEPHENS, D. S., et al. Meningococcal disease. N Engl J Med, v. 344, n. 18, p.1378-88, 2001.

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6. PELTOLA, H. Prophylaxis of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am, v. 13, n. 3, p.685-710, 1999.

7. BOOY, R.; KROLL, J. S. Bacterial meningitis and meningococcal infection. Curr Opin Pediatr, v. 10, n. 1, p.13-8, 1998.

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