SEPSE
Marcelo Cordeiro dos Santos

“É possível que nos próximos anos uma combinação de antibióticos com diferentes espectros proverão um crivo terapêutico, do qual cada vez menos bactérias escaparão”.
Alexander Fleming (1946)

INTRODUÇÃO

A presente rotina tem como objetivo oferecer conceitos básicos sobre sepse. Informações mais detalhadas quanto às condutas de acordo com o foco infeccioso devem seguir as recomendações dos outros capítulos deste manual.

A despeito dos avanços tecnológicos e científicos dos últimos anos, a mortalidade pela sepse permanece elevada. A sua incidência sofre variações dependendo do hospital estudado, sendo maior naqueles que lidam com pacientes mais graves. Diagnóstico e tratamento precoce constituem as principais armas para redução da mortalidade. Os principais fatores de risco são:

Praticamente inexistem dados nacionais sobre o assunto. A sepse é a principal causa de morte em UTI. Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 750.000 casos/ano, com 225.000 óbitos/ano atribuídos à sepse.

INFECÇÃO: resposta inflamatória reacional a um microorganismo ou invasão de tecido estéril;

BACTEREMIA: presença de bactéria viável no sangue; SEPTICEMIA: termo que, pela sua imprecisão, deve ser abandonado;

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS): resposta inflamatória inespecífica do organismo a vários tipos de agressão (pancreatite, trauma, infarto agudo do miocárdio, entre outras), manifestada por duas ou mais das seguintes condições:

SEPSE: resposta sistêmica à infecção grave; o paciente é portador de sepse caso apresente SIRS deflagrada por infecção;

SEPSE GRAVE: é a sepse associada com disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão, podendo haver acidose lática, oligúria ou alterações agudas do nível de consciência;

CHOQUE SÉPTICO: sepse com hipotensão, a despeito de adequada ressuscitação hídrica, associada à presença de anormalidades de perfusão;

SÍNDROME DA DISFUNÇÃO ORGÂNICA MÚLTIPLA: presença de função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

As manifestações clínicas são variadas e dependentes do sítio de infecção, presença de comorbidades, idade do paciente, resposta inflamatória, disfunção orgânica induzida e do momento em que o diagnóstico é feito.

Os achados clínicos da sepse são poucos específicos e estarão relacionados, na maioria dos casos, ao sítio primário de infecção. As principais manifestações clínicas incluem: febre, calafrios, anorexia, mialgia, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, oligúria, irritabilidade e letargia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Leucocitose e neutrofilia com desvio para a esquerda associadas a eosinopenia constituem as alterações mais freqüentes. Neutropenia, via de regra, está associada a mau prognóstico. O hematócrito pode estar aumentado (hemoconcentração), normal ou diminuído. A plaquetopenia (<150.000/mm3) é comum. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) é mais freqüente na sepse por Gram-negativos, sendo mais encontrada nos pacientes com choque. A CIVD é um marcador de infecção grave.

FONTE DA INFECÇÃO: o tratamento estará voltado para o sítio primário da infecção. Através da anamnese e do exame físico detalhados, é possível determinar, na maioria dos casos, o foco infeccioso inicial. Em alguns casos conseguimos reduzir o número de opções, o que permite reduzir o espectro do tratamento. Quando não se identifica a fonte, deve-se lançar mão do diagnóstico por imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada). A partir daí, efetua-se a coleta de material para cultura.

CULTURA DE MATERIAL BIOLÓGICO: qualquer material biológico passível de coleta deverá ser enviado para cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. É obrigatória a coleta de hemocultura quando houver suspeita de bacteremia.

SITUAÇÃO CLÍNICA
GERMES SUSPEITOS
Foco urinário Gram-negativos entéricos
Foco cutâneo Estreptococos, estafilococos, Gram-negativos (raramente)

Fonte intra-abdominal

ou Peritonite

Gram-negativos, anaeróbios

Enterococos (raramente)

Pneumonia em idosos ou aspirativa

Pneumococos, H, influenzae, germes atípicos

+ Gram-negativos

+ Anaeróbios

Endocardite infecciosa Estreptococos, enterococos, estafilococos
Sistema nervoso central Pneumococos, meningococos, H. influenzae, Gram-negativos
Sem foco definido em paciente imunodeprimido Gram-negativos entéricos, estafilococos, estreptococos, P. aeruginosa

TRATAMENTO

O tratamento específico deve levar em consideração o foco primário da infecção (seguir as recomendações dos demais capítulos deste manual).

O paciente com sepse, além do tratamento antimicrobiano, necessita de um adequado tratamento de suporte, de igual importância. As medidas de suporte incluem:

LEITURA SUGERIDA

1. EICHACKER, P. Q.; NATANSON, C. Recombinant human activated protein c in sepsis: Inconsistent trial results, an unclear mechanism of action, and safety concerns resulted in labeling restrictions and the need for phase IV trials. Crit Care Med, v. 31, n. 1 Sup. p.S94-6, 2003.

2. HOTCHKISS, R. S.; KARL, I. E. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med, v. 348, n. 2, p.138-50, 2003.

3. OLIVEIRA, R. P.; VELASCO, I.; SORIANO, F., et al. Clinical review: Hypertonic saline resuscitation in sepsis. Crit Care, v. 6, n. 5, p.418-23, 2002.

4. FINNEY, S. J.; EVANS, T. W. Emerging therapies in severe sepsis. Thorax, v. 57 Sup. 2, p.II8-II14, 2002.

5. SESSLER, C. N.; SHEPHERD, W. New concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.465-72, 2002.

6. ABERNETHY, V. E.; LIEBERTHAL, W. Acute renal failure in the critically ill patient. Crit Care Clin, v. 18, n. 2, p.203-22, 2002.