TÉTANO
Cláudio Augusto Rivero Carvalho

“O capitão de um grande navio esmagou o dedo indicador de sua mão direita com a âncora. Sete dias depois apareceu uma secreção fétida, depois problemas com a língua, queixava-se de que não podia falar adequadamente. Foi diagnosticado tétano. Suas mandíbulas ficaram presas, os dentes travados e depois os sintomas se estenderam para o pescoço. No terceiro dia apareceram opistótonos acompanhados de sudorese. Seis dias após o diagnóstico ele morreu”.
Hipócrates (460-375 A.C.)

INTRODUÇÃO

O tétano é uma doença infecciosa não-contagiosa, causada por um bacilo que produz uma exotoxina (tetanospasmina). A toxina tem acentuado neurotropismo e produz espasmos tônicos dos músculos voluntários.

O agente etiológico é o Clostridium tetani, um bacilo Gram-positivo longo, fino e anaeróbio.

É importante conhecer as definições de período de incubação (pode variar de um dia a três ou mais semanas, e compreende o período que vai do momento da exposição ao agente infeccioso até o surgimento dos primeiros sintomas) e período de progressão (tempo entre o surgimento dos primeiros sintomas e a primeira contratura), já que quanto menor o período de incubação e o período de progressão (menos de 48 horas), no caso do tétano, mais grave poderá ser a doença.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

TÉTANO LOCALIZADO: o início dos sintomas ocorre com mialgia por contrações involuntárias dos grupos musculares próximos ao ferimento, podendo ficar restrito a um determinado membro.

TÉTANO CEFÁLICO: ocorre devido a ferimentos em couro cabeludo, face, cavidade oral e orelha, levando a paralisia facial ipsilateral à lesão, trismo, disfagia e comprometimento dos pares cranianos III, IV, IX, X, XII.

TÉTANO GENERALIZADO: caracterizado pelo trismo, devido à contração dos masseteres e músculos da mímica facial, ocasionando o riso sardônico. Outros grupos musculares são acometidos, como os retos abdominais e a musculatura paravertebral, podendo ocasionar opistótono (característico das crianças). Com a evolução da doença, os demais músculos do organismo são acometidos progressivamente. As contraturas musculares vêm logo a seguir e, dependendo de sua intensidade e freqüência, o tétano poderá ser de menor ou maior gravidade, piorando aos estímulos auditivos, visuais e táteis. Dependendo de sua intensidade, esses espasmos podem evoluir até para fraturas de vértebras ou parada respiratória. O paciente tetânico, a despeito de sua gravidade, permanece sempre lúcido. A febre, quando presente, indica mau prognóstico ou infecção secundária. Entre as manifestações de hiperatividade simpática, temos: taquicardia, hipertensão arterial lábil, sudorese profusa, vasoconstrição periférica, arritmias cardíacas e até hipotensão arterial.

TÉTANO NEONATAL: é causado pela aplicação de substâncias contaminadas na ferida do coto umbilical. O período de incubação é de aproximadamente sete dias e tem como característica principal o opistótono. No início, a criança pode apresentar apenas dificuldade para se alimentar. Geralmente ocorre em filhos de mães não-vacinadas ou inadequadamente vacinadas no pré-natal. É importante o diagnóstico diferencial com meningite e sepse do período neonatal, já que os quadros infecciosos graves neste período podem cursar com opistótono.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico do tétano é essencialmente clínico.

Rotineiramente devem ser solicitados quando da internação: hemograma, bioquímica do sangue (TGO, TGP, uréia e creatinina), radiografia de tórax e EAS.

O leucograma é normal ou com discreta leucocitose. Pode haver anemia devido à hemólise causada pela toxina tetanolisina ou pelos medicamentos.

Normalmente o líquor é normal, motivo pelo qual não é colhido de rotina, exceto em casos do diagnóstico diferencial com meningite.

TRATAMENTO

DEBRIDAMENTO DO FOCO: deve ser amplo, profundo e rigorosamente diário, visando bloquear a produção de toxina no local da ferida, através da limpeza do ferimento com peróxido de hidrogênio (água oxigenada) ou permanganato de potássio. A finalidade é retirar as condições de anaerobiose, removendo todo o tecido desvitalizado e possível corpo estranho (pedaço de madeira, osso ou metal). A cicatrização deve se dar por segunda intenção e a sutura está proscrita. Eventualmente, novos debridamentos podem ser necessários. No caso de tétano neonatal, o curativo do coto umbilical deve ser feito com água oxigenada ou permanganato de potássio.

SORO ANTI-TETÂNICO: utiliza-se o soro anti-tetânico (SAT), para a neutralização da toxina circulante, na dosagem de 20.000 UI IV (independente do peso do paciente ou da gravidade do caso).

MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA SORO HETERÓLOGO

1) Dieta oral zero até segunda ordem (ou após término da soroterapia)
2) Instalar acesso venoso com cateter em Y
3) Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4) Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5) Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6) Soro anti-tetânico 20.000 UI IV
7) Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgência à beira do leito
8) Sinais vitais a cada 10 minutos

Quando disponível, deve-se dar preferência ao uso da gamaglobulina anti-tetânica humana (soro homólogo), 3.000-6.000 UI IV.

VACINA ANTI-TETÂNICA: o toxóide tetânico deve ser aplicado em três doses para a imunização plena do paciente, sendo a primeira dose (1 ampola IM) aplicada na admissão do paciente ao hospital e as demais doses com 30 e 60 dias, respectivamente.

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO: recomenda-se a penicilina G cristalina (150.000 a 200.000 UI/kg/dia IV), 4/4 horas, por 10 a 14 dias. Em caso de alergia à penicilina, podemos optar pelo metronidazol (30 mg/kg/dia IV), 8/8 horas, por 10 dias.

TRATAMENTO DAS CONTRATURAS: podemos lançar mãos de drogas sedativas para manter o paciente sedado, podendo ser usados até curarizantes nos casos mais graves.

DROGA
APRESENTAÇÃO
DOSE
INTERVALO
COMENTÁRIOS
Diazepam (IV ou VR) 1 amp. = 10mg 10mg (0,25-0,5mg/kg) Máximo de 1mg/kg/dia) 6/6h até 1/1h (conforme a necessidade) Droga de primeira escolha; não diluir a medicação. Usar doses menores em idosos, pelo risco de coma
Clorpromazina (IM ou IV) 1 amp. = 25mg 25-50mg (1mg/kg) 6/6h ou 4/4h Droga sempre associada do diazepam, quando esta droga, em altas doses, não puder controlar as contraturas
Cloridrato de pancurônio (IV) 1 amp. = 4mg 4mg (0,04 a 0,2mg/kg) 4/4h até 1/1h (conforme a necessidade) Utilizamos quando não se controlam as contraturas com outras medicações; o paciente deve ser entubado ou traqueostomizado e colocado em ventilação mecânica, não esquecer de associar droga sedativa. Não deve ser usado em gestantes

TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA: utilizam-se beta-bloqueadores, como o propranolol ou atenolol, nas taquicardias acima de 140 bpm (a dose deve ser avaliada de acordo com a resposta do paciente, com o devido cuidado no uso em idosos).

CUIDADOS GERAIS:

1. O paciente deverá sempre ser transferido para o Isolamento, em quarto fechado, escuro e silencioso, a fim de se prevenir as contraturas desencadeadas por estímulos luminosos ou sonoros (lembrar sempre de confortar o paciente, que geralmente está muito ansioso); a remoção para a UTI está indicada nos casos de impossibilidade de controle das contraturas ou comprometimento da ventilação;
2. O paciente deve estar em constante vigilância pela enfermagem;
3. Oxigenioterapia por máscara facial e controle diário da gasometria arterial estão indicados nos pacientes com distúrbio ventilatório;
4. Inicialmente o paciente deve estar em dieta oral zero e, posteriomente, poderá receber dieta líquida oral, sob supervisão da enfermagem, ou através de sonda nasogástrica, caso o paciente esteja entubado;
5. Hidratação venosa e suporte calórico adequado estão indicados, preferencialmente através de dissecção venosa, a fim de se corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido- básicos;
6. Utilizar medicação anti-ácida para prevenção das úlceras gástricas de estresse;
7. Aspirar as secreções das vias aéreas superiores (ou do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia) sempre que necessário, já que as complicações pulmonares infecciosas são muito freqüentes, consistindo em importante causa de mortalidade nesses pacientes;
8. Deve-se considerar a traqueostomia precoce nos pacientes com contraturas incontroláveis ou acúmulo de secreção no tubo endotraqueal, já que permite higiene mais eficaz;
9. O uso prolongado de sondas vesicais de demora predispõe à infecção de trato urinário, motivo pelo qual deve-se evitar ao máximo este procedimento;

1. Está indicada a profilaxia de embolia pulmonar com heparina (5.000 UI SC 12/12h) ou enoxaparina (30 mg SC 12/12h) para pacientes idosos ou que estejam em ventilação mecânica na UTI;

2. A infecção secundária deverá ser tratada com antibioticoterapia de amplo espectro, contudo, deverá ser avaliada individualmente para cada caso;

3. Sugere-se alta hospitalar quando o paciente estiver deambulando, se alimentando, sem contraturas, curado de suas complicações infecciosas e com pelo menos sete dias de antibiótico;

4. Lembrar que o tétano neonatal é considerado de alta gravidade, devendo sempre que possível ser manejado em UTI.

LEITURA SUGERIDA

1. BUNCH, T. J.; THALJI, M. K.; PELLIKKA, P. A., et al. Respiratory failure in tetanus: Case report and review of a 25-year experience. Chest, v. 122, n. 4, p.1488-92, 2002.

2. REDDY, V. G. Pharmacotherapy of tetanus - a review. Middle East J Anesthesiol, v. 16, n. 4, p.419-42, 2002.

3. COOK, T. M.; PROTHEROE, R. T.; HANDEL, J. M. Tetanus: A review of the literature. Br J Anaesth, v. 87, n. 3, p.477-87, 2001.

4. HSU, S. S.; GROLEAU, G. Tetanus in the emergency department: A current review. J Emerg Med, v. 20, n. 4, p.357-65, 2001.

5. ROQUES, B. P.; ANNE, C.; TURCAUD, S., et al. Mechanism of action of clostridial neurotoxins and rational inhibitor design. Biol Cell, v. 92, n. 6, p.445-7, 2000.

6. FARRAR, J. J.; YEN, L. M.; COOK, T., et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry, v. 69, n. 3, p.292-301, 2000.