TUBERCULOSE
Maria Paula Gomes Mourão
Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda
Marcelo Cordeiro dos Santos

“Está entre as condições que causam ulcerações dos pulmões e comumente se segue a uma fraqueza generalizada do corpo. Não é infreqüente que o pus coletado na cavidade do tórax forme um empiema, cujo humor acre ataca os pulmões, produzindo a Ptise. Nós não entendemos pelo nome Ptise todo tipo de consumpção, mas apenas àquela que se segue à úlcera do pulmão”.
François de le Boe (1679)

INTRODUÇÃO

A tuberculose continua sendo um sério problema de saúde pública. O Brasil, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos da doença. Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada com o Mycobacterium tuberculosis.

No Brasil, os bolsões de pobreza, a epidemia de SIDA e a deterioração dos serviços públicos de saúde dificultam seu controle. A cura dos casos bacilíferos continua sendo a melhor estratégia de prevenção da doença. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para o exterior. Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas.

Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos da doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se as condições sócio-econômicas e algumas condições clínicas (diabete melito, silicose, uso prolongado de corticosteróides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo VIH). A evolução do quadro clínico dependerá da forma de infecção: primo-infecção ou re-infecção exógena.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Denomina-se caso de tuberculose todo indivíduo que tem seu diagnóstico confirmado por baciloscopia direta ou cultura, e ainda aquele em que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de outros exames complementares inespecíficos, firma o diagnóstico.

A tuberculose pulmonar é a forma mais freqüente de apresentação, porém, especialmente em indivíduos imunodeprimidos, podem-se observar as formas extra-pulmonares (tuberculose pleural, ganglionar, meningoencefálica, intestinal, urinária e disseminada ou miliar). Nos pacientes com suspeita de tuberculose extra-pulmonar, é importante a investigação de contato prévio com bacilíferos, antecedentes de tratamento tuberculostático, imunização com BCG, lesões pulmonares cicatriciais ou ativas, prova tuberculínica e imunodepressão.

Os critérios clínicos para suspeição de tuberculose são:

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

EXAME BACTERIOLÓGICO: a pesquisa bacteriológica é o método mais importante, seguro, rápido e de baixo custo para o diagnóstico, controle do tratamento e vigilância de resistência aos tuberculostáticos. Pode ser realizado de duas maneiras:

Exame direto (pesquisa de BAAR): recomenda-se coleta de três amostras de secreção das vias aéreas inferiores, em dias subseqüentes, pela manhã, antes do desjejum. Pacientes pobres em escarro podem fazer a indução do mesmo a partir da nebulização com solução salina hipertônica (NaCl 3%). É importante salientar que todo paciente com suspeita de tuberculose deve permanecer em isolamento respiratório até que seja considerado não-bacilífero (três pesquisas de BAAR no escarro negativas). Pode-se proceder ainda à pesquisa de BAAR nas fezes, quando da presença de quadro diarréico sugestivo. Este material deve chegar rapidamente ao laboratório ou, se necessário, ser conservado em geladeira até seu processamento. A pesquisa nas fezes deve ser incentivada em todos os casos suspeitos, independente da forma de apresentação clínica;

Cultura para micobactéria: está indicada nos casos suspeitos que se mantêm com baciloscopia negativa, nas situações de falência terapêutica (para observação de resistência), nas formas extrapulmonares (cultura do líquor, sangue, urina, fezes, aspirado ganglionar, líquido pleural, líquido pericárdico e macerado de biópsia). Após o isolamento, quando disponível, é feito o teste de sensibilidade aos tuberculostáticos e tipificação do bacilo.

PROVA TUBERCULÍNICA (PPD): representa um método auxiliar para o diagnóstico de pacientes não-imunizados com BCG. Quando negativa, sugere a investigação de outras doenças que possam ter apresentação semelhante à tuberculose. Quando positiva, indica contato atual ou pregresso com a micobactéria, necessitando de outros achados que confirmem a infecção. Sabe-se que indivíduos imunodeprimidos podem apresentar reação anérgica ao PPD, mesmo quando gravemente enfermos pela doença. Apesar da interpretação dificultada em nosso meio, o PPD ainda é solicitado de rotina, quando disponível, para todos pacientes com suspeita de tuberculose, imunocompetentes ou não.

ESTUDO DO LÍQUIDO PLEURAL/PERICÁRDICO: o líquido deve ser enviado para o Laboratório de Bacteriologia e também para o Laboratório de Anatomia Patológica para exame de citologia; o exsudato é a característica dos derrames cavitários por tuberculose. A celularidade costuma ser baixa, mas sempre com predomínio de linfócitos (acima de 90%). Nos derrames pleurais, o líquido costuma ser pobre em células mesoteliais. O aumento da ADA (adenosina deaminase) guarda certa especificidade com os derrames tuberculosos, especialmente se seu valor encontra-se acima de 40UI/l e há combinação com outros fatores sugestivos, como idade inferior a 45 anos, pleocitose às custas de linfócitos e proteínas=4,5g/dl. Sempre que possível, o procedimento de drenagem de derrame pleural (seja para fins de alívio ou diagnóstico) deve ser seguido de biópsia de pleura, com envio do fragmento para o Laboratório de Anatomia Patológica.

ESTUDO DO LÍQUOR: geralmente de aspecto límpido ou discretamente turvo, com celularidade aumentada, porém inferior a 500céls./mm3, com predomínio de linfócitos, hipoglicorraquia (<40mg/dl), hiperproteinorraquia intensa e exames bacteriológico e micológico negativos. Apesar da baixa taxa de crescimento, o material deve ser cultivado para micobactéria.

ESTUDO ANATOMO-PATOLÓGICO: a presença de reação granulomatosa, com ou sem necrose caseosa, e ainda, a presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) fazem o diagnóstico de tuberculose. O material a ser estudado pode ser resultado de biópsia de linfonodos enfartados ou fistulizados, de pleura, pericárdio, mucosa gastrintestinal, bexiga, rins, pele, medula óssea ou fígado. Ultimamente temos tido boa experiência com o diagnóstico presuntivo de tuberculose à análise de biópsia hepática. Portanto, em casos de difícil diagnóstico, com vistas ao início da terapêutica específica, sugerimos a biópsia hepática de rotina para estes pacientes, desde que tenham condições clínicas para tal procedimento.

TRATAMENTO

A despeito da potencial gravidade, a tuberculose é doença curável em praticamente 100% dos casos novos diagnosticados.

Para o início do tratamento, o médico assistente deverá preencher corretamente a ficha de notificação do caso, fazendo a opção pelo esquema terapêutico mais adequado. É imprescindível o correto preenchimento de todos os campos, peso do paciente e assinatura do notificador. A medicação só será dispensada pelo Programa de Tuberculose após análise do caso.

O tratamento da tuberculose é geralmente feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais conveniente para o paciente. A hospitalização é indicada em casos muito especiais, de acordo com as seguintes prioridades: meningite tuberculosa, insuficiência respiratória, hemoptise franca, indicações cirúrgicas decorrentes da tuberculose, caquexia, intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, intercorrência clínica ou cirúrgica grave ou estado geral que não permita o seguimento ambulatorial. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível para a resolução da causa indicadora, independente do resultado do exame bacteriológico. É importante lembrar que existem outras unidades hospitalares de referência para o atendimento ambulatorial ou em regime de internação dos pacientes com tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar. Pacientes bacilíferos devem ser mantidos em sistema de isolamento respiratório, sendo recomendado o uso de máscaras e proteção individual para acompanhantes e profissionais de saúde. A liberação do isolamento deverá ser feita mediante três exames de escarro negativos (o que geralmente acontece após a segunda semana de tratamento específico).

Atenção especial deve ser dada aos grupos considerados de alto risco para intolerância e toxicidade aos tuberculostáticos, a saber: idosos acima de 60 anos, gestantes, desnutridos, alcoolistas, pacientes em uso de anticonvulsivantes, hepatopatas, pacientes com SIDA e crianças.

Sempre que possível, as medicações devem ser administradas pela manhã, em jejum.

ESQUEMA I: INDICADO PARA CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRA-PULMONAR (EXCETO MENINGITE TUBERCULOSA)

FASE
DROGA
<20kg
20 a 35kg
35 a 45kg
>45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1ª Fase (2 meses)
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1000
1500
2000
2ª Fase (4 meses)
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
a) R: rifampicina - H: isoniazida - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS)
b) No tratamento da TB oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá ser mantida por mais seis meses, além do esquema convencional, a critério médico,
c) Na associação TB + VIH, a segunda fase de tratamento terá duração de sete meses.

ESQUEMA IR: INDICADO NOS CASOS DE RE-TRATAMENTO EM RECIDIVANTES OU ABANDONO DO ESQUEMA I

FASE
DROGA
<20kg
20 a 35kg
35 a 45kg
>45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1ª Fase (2 meses)
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
10
200
300
400
E
25
600
800
1200
2ª Fase (4 meses)
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
E
25
600
800
1200
a) R: rifampicina - H: isoniazida - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS)
b) Recomenda-se o uso de corticóide (Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30 mg/dia) por um período de 2 a 4 meses, a partir do início do tratamento específico;
c) O tratamento fisioterápico também deve ser instituído o mais precocemente possível.

ESQUEMA II: INDICADO PARA MENINGITE TUBERCULOSA

FASE
DROGA
DOSE PARA TODAS AS IDADES
DOSE MÁXIMA
mg/kg/dia
mg/dia
1ª Fase (2 meses)
R
20
600
H
20
400
Z
35
2000
2ª Fase (4 meses)
R
10 a 20
600
H
10 a 20
400

a) R: rifampicina - H: isoniazida - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS)
b) Recomenda-se o uso de corticóide (Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30 mg/dia) por um período de 2 a 4 meses, a partir do início do tratamento específico;
c) O tratamento fisioterápico também deve ser instituído o mais precocemente possível.

ESQUEMA III: INDICADO PARA CASOS DE FALÊNCIA TERAPÊUTICA COM OS ESQUEMAS ANTERIORES (I, IR E II)

FASE
DROGA
<20kg
20 a 35kg
35 a 45kg
>45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1ª Fase (2 meses)
S
20
500
1000
1000
Et
12
250
500
750
E
25
600
800
1200
Z
35
1000
1500
2000
2ª Fase (4 meses)
Et
12
250
500
750
E
25
600
800
1200

a) S: estreptomicina Et: etionamida E: etambutol - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS);
b) Pacientes > 60 anos devem utilizar apenas 500mg/dia de estreptomicina, independente do peso corporal.

PRINCIPAIS REAÇÕES INDESEJÁVEIS AOS TUBERCULOSTÁTICOS

DROGA
REAÇÕES INDESEJÁVEIS
Isoniazida (H)
Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia
Rifampicina (R)
Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragia
Pirazinamida (Z)
Astralgia, náuseas, vômitos e icterícia
Estreptomicina (S)
Perda do equilíbrio e hipoacusia
Etambutol (E)
Náuseas, vômitos e alterações visuais (perda da visão periférica, perturbação das cores, perda da acuidade visual)
Etionamida (Et)
Náuseas, vômitos, diarréia e icterícia

Ocorrendo intolerância medicamentosa na primeira fase do tratamento, tomar as seguintes medidas:

LEITURA SUGERIDA

1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilância Epidemiológica. 2002. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de normas para o controle da tuberculose. J Pneumol, v. 23, n. 6, p. 281-93, 1997.

3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. I Consenso Brasileiro de Tuberculose. J Pneumol, v. 23, n. 6, p. 294-342, 1997.

4. SWAMINATHAN, S. Basic concepts in the treatment of tuberculosis. Indian J Pediatr, v. 69, Sup. 1, p.S44-9, 2002.

5. JASMER, R. M.; NAHID, P.; HOPEWELL, P. C. Clinical practice. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med, v. 347, n. 23, p.1860-6, 2002.

6. CHAN, E. D.; ISEMAN, M. D. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ v. 325, n. 7375, p.1282-6, 2002.

7. MAARTENS, G.; BEYERS, N. Tuberculosis in the tropics. Clin Chest Med, v. 23, n. 2, p.341-50, 2002.

8. BARNES, P. F.; LAKEY, D. L.BURMAN, W. J. Tuberculosis in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 1, p.107-26, 2002.

9. AMPOFO, K. K.; SAIMAN, L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann, v. 31, n. 2, p.98-108, 2002.

10. CHAN, E. D.; ISEMAN, M. D. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ, v. 325, n. 7375, p.1282-6, 2002.